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Sobre sus libros citados, simplemente quiero ver los textos y leerlos para ver que no satura de libros solo para manipular opinión con otros wikipedistas desconocedores del tema. Fue una tierra, en apariencia, de poco interés para los mexicas, sin embargo, si poblaron la región aunque no eran numerosos como los otomíes o los nhähñu; dada la conquista española, la región fue nombrada y referenciada también por los españoles hasta mediados del siglo XVII, luego comenzó a llamarse Valle del Mezquital; después de la independencia de México, surgió la división de estados y la antigua región quedó divida en México e Hidalgo. Wrong Marrovi. The codex covers several topics, Marrovi is diverting attention ; the second section does show the territorial division in 39 regions , even appears Teotlalpan as a village in the region of Tlatlauhquitepec. This information is valuable and is confirmed by many other primary sources. This Teotlalpan no territory, is a town in actual Puebla State. Sahagun's work is encyclopedic , not " anthropological " since in fact there was not even anthropology as such in those times. It was not written in Tepeapulco, it was written in Mexico City, in Tepeapulco village compiled the " Primeros Memoriales " which is a different document. The " Historia General " is broadly descriptive and covers practically all subjects, from religion to everyday things like riddles, going through all the sciences of its time: botany, astrology, zoology, history, metallurgy, etc. It describes to the native races among them the Otomíes, page onwards its origin and its territory. In book XI he describes "plains and slopes of the earth", and of course gives the definition of "teotlalli" that clarifies the meaning of Teotlalpan. The central focus of Berdan-Anawalt is not tributary, its main concern is the conformation of the territory in provinces and their relations, for this reason they make an ample review of complementary sources. If we are to find sources that talk of " regions " by simple logic are those cartographic works or that talk of the population and censuses. I chose the most representative ones, looking for which talks of Teotlalpan like "old region", only found books where it is applied to villages. For me is old territory, What is Teotlalpan for you? I read a little bit to Alexander von Humboldt, he was in my village, was housed in the parish of Santiago Apóstol, there exists here a document that is awarded to him wrote where he writes that a priest struck an Indigenous people, but I would like to read what he wrote more about this region. Akapochtli , no response, still? You two can keep arguing over this indefinitely, if you think that's a productive use of your time. El usuario no acepta correcciones u opiniones que contradigan su "imagen ideal" del tema. Aquí se le ha pedido que trabaje con propiedad, no ha escuchado, por largo tiempo de ociosidad trata de sistema de juego, finalmente pone su editorial en el artículo. Sus ediciones consecutivas ! La otra información sin fuentes confiables es irrelevante porque es parte de su visión personal NPOV que no contribuye a entender el tema. Desde el historial del usuario estoy solicitando la prohibición del tema para este usuario. Ola Marrovi. Como xa se che indicou en repetidas ocasións, por favor non retires os marcadores de atención dos artigos sen que os revise antes un administrador. Boas Marrovi, acabo de revisar este artigo e tiven que amañar, como en moitos outros que fixeches, os concellos que limitan con el e outras cousas. Pídoche que non sigas facendo novos artigos ata que estean amañados correctamente todos os que tes en Atención. Na Galipedia non buscamos a cantidade, buscamos a calidade. Hai centos de artigos que fixeches ti pendentes de amañar, así que traballo hai abondo. O malo é que a maioría dos artigos que creaches non cumpren estes principios, polo tanto deberían terse borrado, pero non se fixo para intentar aproveitar o traballo que fixeches. Agora eu estou revisando eses artigos, e os que podo amañar quedan e os que non teño que borralos. Esta es la tabla creada para realizar tales políticas de descarte, por grupos particulares que lo respaldan. Dear users. A request has opened to decide if apply a Global ban against Marrovi. Other users who have relevant information can participate. Here is the link ; You can also review the guidelines here. For the same policies I have to notify in the projects that he participate. Levo revisados 16 artigos de Marrovi. Todo isto sen mencionar os erros de lingua. A colaboración do usuario é nula, sen dar explicacións e soltando impertinencias. Así que propoño cortar polo san e borrar directamente tódolos artigos deste editor. Discutímolo onde queiras, por suposto, pero insisto en que a solución non é poñlerlle un marcador de atención se logo non hai seguemento e unha decisión pasado un tempo prudencial. O mesmo Marrovi vén a alardear de que os seus artigos, co marcador, non foron borrados nin corrixidos por ninguén, e que todo é unha campaña de Banjo contra el. O que nos faltaba por oír. Outro aspecto a ter moi presente é a actitude destes dous usuarios fronte a outros usuarios e o resto da comunidade, que non podemos consentir. Concordo contigo, hai que tomar unha decisión do que facer con eses artigos e logo cumprila, pero creo que este tema é importante abondo como para que sexa tratado na taberna e decidido entre todos. Se se decide borrar os artigos que non se amañen en x tempo bórranse e listo. Vouno comentar na taberna e imos falando alí. A maiores, e para que eses artigos non queden na categoría Atención ata o infinito, propoño que os artigos que non se amañen antes dunha data, determinada pola comunidade neste debate, sexan borrados. Solicito a expulsión definitiva de Template:Usuario. Leva moito tempo, xa, xogando co sistema. Xa foi bloqueado para sempre en: de. E temporalmente, a lo menos, en: lad. La política no debe usarse para hacer bloqueos por coraje, ya que en todos los casos de mis ediciones son correctas la ediciones y se puede seguir el historia. Akapochtli; Hell is an ofensive word, my nickname is Marrovi []. Offering users is an act of aggression that can lead to blocking. Ha, ha, ha. Do you guess? È stata creata il 10 aprile da Marrovi in questo stato , come voce sulla regione precolombiana Teotlalpan. Su es. Su en. Is very necessary to read here; en:Talk:Teotlalpan , thank you very much. Deshecha la edición de Marrovi u otro usuario agresivo desde cuenta no registrada deshacer. It is intolerant Akapochtli to mock that I am blocked is Spanish because he denounces to User:Bernard that my entry of correction of non-existent Spanish terms as Lenguas nahuanas o nahuatlanas Akapochtli's terms by temporary block, which was the perfect excuse to ask for my permanent blocking and to look for other blocks and ask for my general bannig []. A person who acts with skills is not a good person for me. Marrovi : User:Akapochtli put the following comment on my talk page on Tuesday 13 March:. Dear friend: Really, really I don't know what I would think about this situation, if we have one guy who may do whatever he wants, how has been possible that we allow him to make many things our face? Is there a limit? I let myself make a revision and I tell you that I had found. Obviously you know that checking his changes is too hard. Again, copy-paste. We can see other one on Huiquipedia-Muse and the same words with other spelling on Incubator-Muse-nch. Third evidence, from Huiquipedia he copied Tlapalli and put on Incubator under code nch , when I saw it I tried to improve it and in addition I added some references , one kind of thing that he didn't do, so recently he copied and pasted again but now under code nhn. If we have seven thousand pages on Huiquipedia, then he may copy all! Actually this happening, bit by bit he's doing that. We can also check his changelist and see how he doesn't choose where to put a certain text ; first he puts like nch pattern, then like nhn pattern, late like nci and finally he puts again nhn. One more thing, I don't understand what is the point if we have an open Huiquipedia where people write with clasical and central nahuatl, why are there two proyect on Incubator too? 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Not sure if I am OK to join such discussions or not, but at least my opinion is, whether you think that's fair or not, support splitting the de facto nahwiki , here are the reasons:. Feel free to "blame" that what I'm lying above. Estimado StevenJ81, no comprendí el por que del bloqueo, veo que dice que hay una violación de copyedit. Si se pasaron los artículos de nah a NCI es para corregir los fuertes errores existentes en una nueva edición del proyecto, pero si esto te ha molestado los edito de cero para que no se piense que se viola los derechos de autor de Akapochtli. A diferencia de los usuarios que aquí demandan y siempre entorpecen el trabajo, yo si me asesoro de hablantes nativos, pese a que también cuento con una amplia bibliografía de lenguas nahuas. Un fuerte abrazo Steven, Shalom. Dear StevenJ81, I did not understand why the blockade, I see it says there is a violation of copyedit. I would like to know what violates the copyedict? I know you do not act in bad faith but I was surprised by that blockade, once again the courage, endive and jealousy of the names of the users have been done in this way that you know the reason why the users of indigenous origin they have been disappointed with Wikipedia. If you went over to the NCI story articles, you may be upset with the publication of Akapochtli's copyright. In addition, there are a large number of items in the home and the state in which they are correcting with the natives. I am also expanding the articles that I am editing; here you can see it, I'm doing it with Tepoxteco, that you know that he is a native speaker [] , as well as other native speakers from other regions, from which moment they do not have interest in editing in wikipedia, but that they support me in the writing and structure. Many mistakes written there, words invented by Akapochtli and other non-native users, up to enough terms that are not found in the dictionaries, glossaries and documents of Classical Nahuatl. To give an example; the word planet I could not find it in the entries of the Classical Nahuatl, there are two words that appear in the contents of glossaries for the planet; citlalpol and citlalli tlalli; thus many mistakes or invented words are those that Akapochtli's defends. Tepoxteco and Teotlalilli are very happy with the ones I like because I do a lot of what they did not do for lack of time, I liked my work to improve the design and I join the wikipedia system of editing, besides that they consider me a excellent student in Nahuas languages. A difference of the users that here demand and always hinder the work, if I advise of the natives, I also have a story with a wide bibliography of Nahuatl languages. A big hug Steven, Shalom. No busco hacer mofa de nada porque mi trabajo es serio. Le muestro fotografías de mis trabajos y reuniones en la Universidad de Varsovia, en la UNAM mi alma mater y en Wikipedia respecto a las lenguas nahuas, pues ahora usted puede comprobar que no soy un editor ordinario como le hicieron creer, muchos años de trabajo me avalan, a mi si me molesta que a usted lo timen. I do not seek to make a mockery of anything because my work is serious. I show you my photographs about my works and meetings at the University of Warsaw, in Poland [] , at UNAM my mother university and in Wikipedia about the Nahuatl languages, because now you can prove that I'm not an ordinary user as you were led to believe, many years of work guarantee me, is bother for me that you get ripped off. Por eso, señor Steven le he dicho muchas veces que me pregunte personalmente para que pueda aclararle sus dudas sobre los idiomas de México, ya que usted sabe muy bien que no soy un usuario ordinario respecto al tema de las Lenguas Nahuas, me apena mucho que lo timen; pero como amigo que soy de usted, pregunteme lo que guste respecto al tema o a cualquier tema y no se involucre en la guerra sucia en mi contra. Good afternoon, you are a witness that I have responded to the requests made to me in less than 72 hours Incubator:User talk:Marrovi , and I gave my word as a gentleman, I hope the discussion continues without blockages. I am not an ordinary user, I have studied the Nahuatl languages for many years. Thank you very much, regards. Si he dicho algo malo o haya hecho algo que le moleste, le pido una disculpa, nunca he tenido la intensión de afectarlo o pasarme de listo con usted porque usted me parece una persona agradable y recta. Up to this moment Akapochtli is the only user who does not want me to return to Huiquipedia because he himself made the decision to block me, by logic I will never return to edit there because it is the decision making in Huiquipedia. Huiquipedia is not a democratic space nor is there mutual help and everyone edits about what they want without relation to the Nahuas and that is well known by Steven, but it is not convenient for others to find out, there in Huiquipedia, if you contradict Akapochtli you are expelled by himself, if indeed it were true that there are excellent articles, I would not have to attack Huiquipedia, huvo native speakers and these were attacked and rejected by Akapochtli himself. I was the main editor of many great articles and now it turns out that I violated the copyright for copying in Incubator the articles that I edited in Huiquipedia. Whoever believes that in huiquipedia you can read good articles, is wrong, the absence of native speakers is an obvious sign of bad articles, meztizo is not synonymous with a Nahuatl speaker, it has taken me more than 10 years of my life to learn Nahua languages. For the reasons that I spoke a few hours ago with true indigenous friends of the continent, I retire from Incubator and I will not continue editing because my only interest here was to look for spaces for indigenous languages, I do not need a one year blockade or a blockade to always, I am a man of my word, my ancestral values Crypto-Jews do not allow me to lend myself to games and humiliations, I am a worthy man and my word is true. I apologize if I offended someone. Thank you, good bye. I was blocked in Huiquipedia by an user who is the only one who administers there, there is no democracy in Huiquipedia and in addition there are many misguided articles, with invented words and without an academic body that rejects the errors of each article, there everyone applies its rules, l ocual denigrates the Nahuatl languages. As the articles that I passed to the incubator were edited by me, now I'm accused of copyright violation in the articles that I edited in Huiquipedia, it turns out that I can not improve or expand them because there is violation, and as I do not intend to fall games or mockery of blockages, I have taken the decision not to continue writing in the incubator, in addition to having only one user who controls everything in Huiquipedia, I will never be unblocked and will never give credit to my work because he makes others believe he is only one who knows the Nahuatl languages, in a few words he does not like to be corrected nor does he like to have competition, since it is the only way to deceive anyone that he is the only one who knows the subject and that is why he uses his power when he sees his interests in danger, but not the interests of native Nahuatl speakers. I think I should stop editing in the incubator, because now it will be more difficult to convince the real speakers to edit in wikipedia, there is no case that I support the projects if they decided not to continue with wikipedia. Huiquipedia is not a project endorsed by them, native speakers, those who edit there are mestizos and lack knowledge about indigenous peoples, they also only have a single psdo-active administrator who controls everything and the articles lack quality, responds only to the vision of the mestizo and if they do not like you they block you. Due to the fact that I stop editing here, I will not lose my knowledge about Nahuatl languages, this is simply not the place and they are directly running me from the project, I am not welcome, nor am I invited to edit. Huiquipedia does not correspond to a particular language, it's a jumble of orthographies of several life and dead Nahua languages, there are many words invented by the users themselves that are not understood by native speakers and also if the administrator does not like you will be blocked by himself. It only focuses on me because I am the enemy, will it be able to correct the mistakes of Ricardo, Cuaitl, Akapochtli? Of course he will not do it because the person to attack is for me, and with that same argument to block me, it is the same rigor with which he assaults me. A person who is not a native speaker such as Tepoxteco, will never defend native speakers, of course who will protect the poor articles of the mestizos Ricardo, Cuaitl, Akapochtli , Akapochtli was Nahuatl student as me, no Nahuatl native speaker. Interobserver reliability of the chest radiograph in community-acquired pneumonia.. PORT Investigators. Imaging of pneumonia:trends and algorithms. Eur Respir, 18 , pp. Radiology of Pneumonia. Med Clin North A, 85 , pp. Radiology of pneumonia. Pneumococcal pneumonia in patients requiring hospitalization:effects of bacteremia and HIV seropositivity on radiographic appearance. Am J Roentgeno, , pp. The radiologic manifestations of Legionnaire's disease.. Interobserver variability in the interpretation of chest roentgenograms of patients with possible pneumonia. Evaluation of nonresolving and progressive pneumonia. Sem Respir Infec, 18 , pp. Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Di, 27 , pp. Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Acute parenchymal lung disease in immunocompetent patients:diagnostic accuracy of high-resolution CT. AJ, , pp. Severe community acquired pneumonia:a one-year analysis in a tertiary referral intensive care unit. 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Mechanism by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury. Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. The acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, and the prone position. Intensive Care Med ;27 Suppl 1:S Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Me, 30 , pp. New treatment strategies for severe sepsis and septic shock. Curr Opin Crit Car, 9 , pp. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indicators of the severity of acute circulatory failure shock. Circulatio, 41 , pp. Serial lactate determinations during circulatory shock. Crit Care Me, 11 , pp. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. Role of corticosteroids in septic shock. Ann Pharmacothe, 38 , pp. Leucocyte response and anti-inflammatory cytokines in community acquired pneumonia. Expression of pro-inflammatory cytokines by flow-sorted alveolar macrophages in severe pneumonia. Eur Respir, 11 , pp. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. Cytokine expression in severe pneumonia:a bronchoalveolar lavage study. Crit Care Me, 27 , pp. Cytokine immunotherapy during bacterial pneumonia:from benchtop to bedside. Semin Respir Infec, 16 , pp. Novel nonantibiotic therapies for pneumonia:cytokines and host defense. Cytokine treatment of bacterial pneumonia. Severe community-acquired pneumonia:current outcomes, epidemiology, etiology, and therapy. Anti-inflammatory treatment of acute and chronic pneumonia. A controlled trial of early adjunctive treatment with corticosteroids for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome.. California Collaborative Treatment Group. Corticosteroids as adjunctive therapy in treatment of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Lance, 1 , pp. Severe acute lung injury caused by Mycoplasma pneumoniae:potential role for steroid pulses in treatment. Corticosteroids and septic shock. Hydrocortisone and tumor necrosis factor in severe community-acquired pneumonia.. A randomized controlled study. Low levels of protein C are associated with poor outcome in severe sepsis. Severe sepsis--a new treatment with both anticoagulant and antiinflammatory properties. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. Activated protein C for severe sepsis. Treating sepsis. Risks and benefits of activated protein C treatment for severe sepsis. Associations between empirical antimicrobial therapy at the hospital and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Me, 28 , pp. Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce length of hospital stay of patients with community-acquired pneumonia:link between quality of care and resource utilization. Severe pneumonia due to Legionella pneumophila:prognostic factors, impact of delayed appropriate antimicrobial therapy. Delay in appropriate therapy of Legionella pneumonia associated with increased mortality. The in vitro activity of cefotaxime versus bacteria involved in selected infections of hospitalized patients outside of the intensive care unit. Diagn Microbiol Infect Di, 22 , pp. Cost-effectiveness of ceftriaxone in the treatment of community-acquired pneumonia in adult hospital patients. 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Aust N Z J Me, 15 , pp. Diagnosis of bacterial pulmonary infections with quantitative protected catheter cultures obtained during bronchoscopy. J Clin Microbio, 17 , pp..

Estimado StevenJ81, no comprendí el por que del bloqueo, veo que dice que hay una violación de copyedit. Si se pasaron los artículos de nah a NCI es para corregir los fuertes errores existentes here una nueva edición del proyecto, pero si esto te ha tivo hide títulos para adultos los edito de cero para que no se piense que se viola los derechos de autor de Akapochtli.

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A diferencia de los usuarios que aquí demandan y siempre entorpecen el trabajo, yo si me asesoro de hablantes nativos, pese a que tivo hide títulos para adultos cuento con una amplia bibliografía de lenguas nahuas. Un fuerte abrazo Steven, Shalom. Dear StevenJ81, I did not understand why the blockade, I see it says there is a violation of copyedit.

I would like to know what violates the copyedict? I know you do not act in bad faith but I was surprised by that blockade, once again the courage, endive and jealousy of the names of the users have been tivo hide títulos para adultos in this way that you know the reason why the here of indigenous origin they have been disappointed with Wikipedia.

If you went over to the NCI story articles, you may be upset with the publication of Akapochtli's copyright. In addition, there are a large number of items in the home and the state in which they are correcting with the natives.

I am also expanding the articles that I am editing; here you can see it, I'm doing it with Tepoxteco, that you know that he is a native speaker []as well as other native speakers from other regions, from which moment they do not have click at this page in editing in wikipedia, but that they support me in the writing and structure.

Many mistakes written there, words invented by Akapochtli and other non-native users, up to enough terms that are not found in the dictionaries, glossaries and documents of Classical Nahuatl. To give an example; the word planet I could not find it in the entries of the Classical Nahuatl, there are two words that appear in the contents of glossaries for the planet; citlalpol and citlalli tlalli; thus many mistakes or invented words are those that Akapochtli's defends.

Tepoxteco and Teotlalilli are very happy with the ones I like because I do a lot of what they did not do for lack of time, I liked my work to improve the design and I join the wikipedia system of editing, besides that tivo hide títulos para adultos consider me a excellent student in Nahuas languages.

A difference of the tivo hide títulos para adultos that here demand and tivo hide títulos para adultos hinder the work, if I advise of the natives, I also have a story with a wide bibliography of Nahuatl languages. A big hug Steven, Shalom. No busco hacer mofa de nada porque mi trabajo es serio.

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Le muestro fotografías de mis trabajos y reuniones en la Universidad de Varsovia, en la UNAM mi alma mater y en Wikipedia respecto a las lenguas nahuas, pues ahora usted puede comprobar que no soy un editor ordinario como le hicieron creer, muchos años de trabajo me avalan, a mi si me molesta que a usted lo timen. I do not seek to make tivo hide títulos para adultos mockery of anything because my work is serious. I show you tivo hide títulos para adultos photographs about my works link meetings at the University of Warsaw, in Poland []at UNAM my mother university and in Wikipedia about the Nahuatl languages, because now you can prove that I'm not an ordinary user as you were led to believe, many years of work guarantee me, is bother for me that you get ripped off.

Por eso, señor Steven le he dicho muchas veces que me pregunte personalmente para que pueda aclararle sus dudas sobre los idiomas de México, ya que usted sabe muy bien que no soy un usuario ordinario respecto al tema de las Lenguas Nahuas, me apena mucho que lo timen; pero como amigo que soy de usted, pregunteme lo que guste respecto al tema o a cualquier tema y no se involucre en la guerra sucia en mi contra.

Good afternoon, you are a witness that I have responded to the requests made to me in less than 72 hours Incubator:User talk:Marroviand I gave my word as a gentleman, I hope the discussion continues without tivo hide títulos para adultos.

I am not an ordinary user, I have studied the Nahuatl languages for many years. Thank you very much, regards. Si he https://txt.buyclindamycin.site/pdf-822.php algo malo o haya hecho algo que le moleste, le pido una disculpa, nunca he tenido la intensión de afectarlo o pasarme de listo con usted porque usted me parece una persona agradable y recta.

Up tivo hide títulos para adultos this moment Akapochtli is the only user who does not want me to return to Huiquipedia because he himself made the decision to block me, by logic I will never return to edit there because it is the decision making in Huiquipedia.

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Huiquipedia is not a tivo hide títulos para adultos space nor is there mutual help and everyone edits about what they want without relation to the Nahuas and that is well known by Steven, but it is not convenient for others to find out, there in Huiquipedia, if you contradict Akapochtli you are expelled by himself, if indeed it were true that there are excellent articles, I would not have to attack Huiquipedia, huvo native speakers and these were attacked and rejected by Akapochtli himself.

I was the main editor of many great articles and now it turns out that I violated the copyright for copying in Incubator the articles that I edited in Huiquipedia. Whoever believes that in huiquipedia you can read good articles, is wrong, the absence of native speakers is an obvious sign of bad articles, meztizo is not synonymous with a Nahuatl speaker, it has tivo hide títulos para adultos me more than 10 years of my life to learn Nahua languages.

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Sus ediciones consecutivas ! La otra información sin fuentes confiables es irrelevante porque es parte de su visión personal NPOV que no contribuye a entender el tema. Desde el historial del usuario estoy solicitando la prohibición del tema para este usuario. Ola Marrovi. Como xa se che indicou en repetidas ocasións, por favor non retires os marcadores de atención dos artigos sen que os revise antes un administrador. Boas Marrovi, acabo de revisar este artigo e tiven que amañar, como en moitos outros que fixeches, os concellos que limitan con el e outras cousas. Pídoche que non sigas facendo novos artigos ata que estean amañados correctamente todos os que tes en Atención. Na Galipedia non buscamos a cantidade, buscamos a calidade. Hai centos de artigos que fixeches ti pendentes de amañar, así que traballo hai abondo. O malo é que a maioría dos artigos que creaches non cumpren estes principios, polo tanto deberían terse borrado, pero non se fixo para intentar aproveitar o traballo que fixeches. Agora eu estou revisando eses artigos, e os que podo amañar quedan e os que non teño que borralos. Esta es la tabla creada para realizar tales políticas de descarte, por grupos particulares que lo respaldan. Dear users. A request has opened to decide if apply a Global ban against Marrovi. Other users who have relevant information can participate. Here is the link ; You can also review the guidelines here. For the same policies I have to notify in the projects that he participate. Levo revisados 16 artigos de Marrovi. Todo isto sen mencionar os erros de lingua. A colaboración do usuario é nula, sen dar explicacións e soltando impertinencias. Así que propoño cortar polo san e borrar directamente tódolos artigos deste editor. Discutímolo onde queiras, por suposto, pero insisto en que a solución non é poñlerlle un marcador de atención se logo non hai seguemento e unha decisión pasado un tempo prudencial. O mesmo Marrovi vén a alardear de que os seus artigos, co marcador, non foron borrados nin corrixidos por ninguén, e que todo é unha campaña de Banjo contra el. O que nos faltaba por oír. Outro aspecto a ter moi presente é a actitude destes dous usuarios fronte a outros usuarios e o resto da comunidade, que non podemos consentir. Concordo contigo, hai que tomar unha decisión do que facer con eses artigos e logo cumprila, pero creo que este tema é importante abondo como para que sexa tratado na taberna e decidido entre todos. Se se decide borrar os artigos que non se amañen en x tempo bórranse e listo. Vouno comentar na taberna e imos falando alí. A maiores, e para que eses artigos non queden na categoría Atención ata o infinito, propoño que os artigos que non se amañen antes dunha data, determinada pola comunidade neste debate, sexan borrados. Solicito a expulsión definitiva de Template:Usuario. Leva moito tempo, xa, xogando co sistema. Xa foi bloqueado para sempre en: de. E temporalmente, a lo menos, en: lad. La política no debe usarse para hacer bloqueos por coraje, ya que en todos los casos de mis ediciones son correctas la ediciones y se puede seguir el historia. Akapochtli; Hell is an ofensive word, my nickname is Marrovi []. Offering users is an act of aggression that can lead to blocking. Ha, ha, ha. Do you guess? È stata creata il 10 aprile da Marrovi in questo stato , come voce sulla regione precolombiana Teotlalpan. Su es. Su en. Is very necessary to read here; en:Talk:Teotlalpan , thank you very much. Deshecha la edición de Marrovi u otro usuario agresivo desde cuenta no registrada deshacer. It is intolerant Akapochtli to mock that I am blocked is Spanish because he denounces to User:Bernard that my entry of correction of non-existent Spanish terms as Lenguas nahuanas o nahuatlanas Akapochtli's terms by temporary block, which was the perfect excuse to ask for my permanent blocking and to look for other blocks and ask for my general bannig []. A person who acts with skills is not a good person for me. Marrovi : User:Akapochtli put the following comment on my talk page on Tuesday 13 March:. Dear friend: Really, really I don't know what I would think about this situation, if we have one guy who may do whatever he wants, how has been possible that we allow him to make many things our face? Is there a limit? I let myself make a revision and I tell you that I had found. Obviously you know that checking his changes is too hard. Again, copy-paste. We can see other one on Huiquipedia-Muse and the same words with other spelling on Incubator-Muse-nch. Third evidence, from Huiquipedia he copied Tlapalli and put on Incubator under code nch , when I saw it I tried to improve it and in addition I added some references , one kind of thing that he didn't do, so recently he copied and pasted again but now under code nhn. If we have seven thousand pages on Huiquipedia, then he may copy all! Actually this happening, bit by bit he's doing that. We can also check his changelist and see how he doesn't choose where to put a certain text ; first he puts like nch pattern, then like nhn pattern, late like nci and finally he puts again nhn. One more thing, I don't understand what is the point if we have an open Huiquipedia where people write with clasical and central nahuatl, why are there two proyect on Incubator too? At the end of the day, I don't know what we must do, really I don't wish to discuss with him anymore and I don't want to participate in any order action against him; despite of all I'm the only one who can see and understand what happening here, so I'm afraid I won't be quiet, if we watch something wrong we have the obligation to tell it, we must. He will never stop, certainly his contributions on Ladino-Wikipedia will be his better success, I don't have any objection there, but on Incubator his actions are costumes, he tries to hoax us, really he isn't able to speak nahuatl neither for make right wiki-pages, not at all. This issue I put on your hands I don't want to argue anymore, really I don't. I've looked into this further, and I have some questions I need to ask you. I establish the following rules for your answers:. Please answer these questions. Thank you. Not sure if I am OK to join such discussions or not, but at least my opinion is, whether you think that's fair or not, support splitting the de facto nahwiki , here are the reasons:. Feel free to "blame" that what I'm lying above. Estimado StevenJ81, no comprendí el por que del bloqueo, veo que dice que hay una violación de copyedit. Si se pasaron los artículos de nah a NCI es para corregir los fuertes errores existentes en una nueva edición del proyecto, pero si esto te ha molestado los edito de cero para que no se piense que se viola los derechos de autor de Akapochtli. A diferencia de los usuarios que aquí demandan y siempre entorpecen el trabajo, yo si me asesoro de hablantes nativos, pese a que también cuento con una amplia bibliografía de lenguas nahuas. Un fuerte abrazo Steven, Shalom. Dear StevenJ81, I did not understand why the blockade, I see it says there is a violation of copyedit. I would like to know what violates the copyedict? I know you do not act in bad faith but I was surprised by that blockade, once again the courage, endive and jealousy of the names of the users have been done in this way that you know the reason why the users of indigenous origin they have been disappointed with Wikipedia. If you went over to the NCI story articles, you may be upset with the publication of Akapochtli's copyright. In addition, there are a large number of items in the home and the state in which they are correcting with the natives. I am also expanding the articles that I am editing; here you can see it, I'm doing it with Tepoxteco, that you know that he is a native speaker [] , as well as other native speakers from other regions, from which moment they do not have interest in editing in wikipedia, but that they support me in the writing and structure. Many mistakes written there, words invented by Akapochtli and other non-native users, up to enough terms that are not found in the dictionaries, glossaries and documents of Classical Nahuatl. To give an example; the word planet I could not find it in the entries of the Classical Nahuatl, there are two words that appear in the contents of glossaries for the planet; citlalpol and citlalli tlalli; thus many mistakes or invented words are those that Akapochtli's defends. Tepoxteco and Teotlalilli are very happy with the ones I like because I do a lot of what they did not do for lack of time, I liked my work to improve the design and I join the wikipedia system of editing, besides that they consider me a excellent student in Nahuas languages. A difference of the users that here demand and always hinder the work, if I advise of the natives, I also have a story with a wide bibliography of Nahuatl languages. A big hug Steven, Shalom. No busco hacer mofa de nada porque mi trabajo es serio. Le muestro fotografías de mis trabajos y reuniones en la Universidad de Varsovia, en la UNAM mi alma mater y en Wikipedia respecto a las lenguas nahuas, pues ahora usted puede comprobar que no soy un editor ordinario como le hicieron creer, muchos años de trabajo me avalan, a mi si me molesta que a usted lo timen. I do not seek to make a mockery of anything because my work is serious. I show you my photographs about my works and meetings at the University of Warsaw, in Poland [] , at UNAM my mother university and in Wikipedia about the Nahuatl languages, because now you can prove that I'm not an ordinary user as you were led to believe, many years of work guarantee me, is bother for me that you get ripped off. Por eso, señor Steven le he dicho muchas veces que me pregunte personalmente para que pueda aclararle sus dudas sobre los idiomas de México, ya que usted sabe muy bien que no soy un usuario ordinario respecto al tema de las Lenguas Nahuas, me apena mucho que lo timen; pero como amigo que soy de usted, pregunteme lo que guste respecto al tema o a cualquier tema y no se involucre en la guerra sucia en mi contra. Good afternoon, you are a witness that I have responded to the requests made to me in less than 72 hours Incubator:User talk:Marrovi , and I gave my word as a gentleman, I hope the discussion continues without blockages. I am not an ordinary user, I have studied the Nahuatl languages for many years. Thank you very much, regards. Si he dicho algo malo o haya hecho algo que le moleste, le pido una disculpa, nunca he tenido la intensión de afectarlo o pasarme de listo con usted porque usted me parece una persona agradable y recta. Up to this moment Akapochtli is the only user who does not want me to return to Huiquipedia because he himself made the decision to block me, by logic I will never return to edit there because it is the decision making in Huiquipedia. Huiquipedia is not a democratic space nor is there mutual help and everyone edits about what they want without relation to the Nahuas and that is well known by Steven, but it is not convenient for others to find out, there in Huiquipedia, if you contradict Akapochtli you are expelled by himself, if indeed it were true that there are excellent articles, I would not have to attack Huiquipedia, huvo native speakers and these were attacked and rejected by Akapochtli himself. I was the main editor of many great articles and now it turns out that I violated the copyright for copying in Incubator the articles that I edited in Huiquipedia. Whoever believes that in huiquipedia you can read good articles, is wrong, the absence of native speakers is an obvious sign of bad articles, meztizo is not synonymous with a Nahuatl speaker, it has taken me more than 10 years of my life to learn Nahua languages. For the reasons that I spoke a few hours ago with true indigenous friends of the continent, I retire from Incubator and I will not continue editing because my only interest here was to look for spaces for indigenous languages, I do not need a one year blockade or a blockade to always, I am a man of my word, my ancestral values Crypto-Jews do not allow me to lend myself to games and humiliations, I am a worthy man and my word is true. I apologize if I offended someone. Thank you, good bye. I was blocked in Huiquipedia by an user who is the only one who administers there, there is no democracy in Huiquipedia and in addition there are many misguided articles, with invented words and without an academic body that rejects the errors of each article, there everyone applies its rules, l ocual denigrates the Nahuatl languages. As the articles that I passed to the incubator were edited by me, now I'm accused of copyright violation in the articles that I edited in Huiquipedia, it turns out that I can not improve or expand them because there is violation, and as I do not intend to fall games or mockery of blockages, I have taken the decision not to continue writing in the incubator, in addition to having only one user who controls everything in Huiquipedia, I will never be unblocked and will never give credit to my work because he makes others believe he is only one who knows the Nahuatl languages, in a few words he does not like to be corrected nor does he like to have competition, since it is the only way to deceive anyone that he is the only one who knows the subject and that is why he uses his power when he sees his interests in danger, but not the interests of native Nahuatl speakers. I think I should stop editing in the incubator, because now it will be more difficult to convince the real speakers to edit in wikipedia, there is no case that I support the projects if they decided not to continue with wikipedia. Huiquipedia is not a project endorsed by them, native speakers, those who edit there are mestizos and lack knowledge about indigenous peoples, they also only have a single psdo-active administrator who controls everything and the articles lack quality, responds only to the vision of the mestizo and if they do not like you they block you. Due to the fact that I stop editing here, I will not lose my knowledge about Nahuatl languages, this is simply not the place and they are directly running me from the project, I am not welcome, nor am I invited to edit. Huiquipedia does not correspond to a particular language, it's a jumble of orthographies of several life and dead Nahua languages, there are many words invented by the users themselves that are not understood by native speakers and also if the administrator does not like you will be blocked by himself. It only focuses on me because I am the enemy, will it be able to correct the mistakes of Ricardo, Cuaitl, Akapochtli? Of course he will not do it because the person to attack is for me, and with that same argument to block me, it is the same rigor with which he assaults me. A person who is not a native speaker such as Tepoxteco, will never defend native speakers, of course who will protect the poor articles of the mestizos Ricardo, Cuaitl, Akapochtli , Akapochtli was Nahuatl student as me, no Nahuatl native speaker. Liuxinyu do not let yourself be easily fooled, the fact that it has been sysop there is no guarantee that it does its job well in Huiquipedia or that it is really worried about the Nahua leguas, but when despising native speakers like Tepoxteco or Teotlalilli there is also no security for a speaker native want to edit, they are not the Akapochtli's students. Akapochtli and all mestizos must be under the orders of Tepoxteco as Teotlalilli because they are true native speakers of Nahuatl languages. Moreover, I challenge him. Marrovi , please, show us a single invented word in the text of Atl cahualo , Patolli , Acamapichtli or Tonalpohualli. Obviously Marrovi didn't write these. These articles are written in central Nahuatl and are perfectly understandable by its speakers, there is no kind of "jumble". Marrovi : I challenge you , please, show us what mistakes they have, if you are able to do it. Are you realy? I'm a teacher in my university, I havent'n time in this momment, but many words are inventeds by us without Tepoxteco. Yes of course, if you want corrections, I have got many books in Nahuatl languages. I'm afraid I can't leave behind without clarifying his long wall-texts, this is the reason why I didn't want to partake here, his speeches that force us to quit the subject again and again and form a long chain of smaller matters which in turn have no end. Marrovi's speech forces me to respond, it is necessary to show his incomprehension and that he is wrong about me. No Marrovi, I'm not here to cheat anyone, please show us a single diff where I say without a doubt a lie; I come to set a solid starting point, my comments seek to show the deepest reasoning and not just follow a bad trend. Yes Marrovi, I wasn't born speaking Nahuatl, nevertheless my first words in this language I pronounced them in , six years before you were born. I lived in the community of Zitlala, Guerrero, where I learned to speak Nahuatl and I used it daily because I was a Community Instructor there between and , when you were just two years old and you were not even going to kindergarden I already spoke it. So when you had not even finished Primary school I already spoke in three variants; for this reason it is absurd for me that you go around spreading that according to you, I am following your steps, when I had already participated in countless activities and I had even worked in communities; Before the year , together with other scholars, we had already pondered on the situation and the future of the Nahuatl languages, we proposed different scenarios and we calculated results, it is necessary to tell you that our forecastings have been quite accurate. And all this long before any statement of yours. Yes Marrovi, it isn't my maternal language but I am a Nahuatl speaker and I do it properly, in fact I have even spoken with Tepoxteco a couple of times and I have recordings of evidence. I don't looking for new native friends on Facebook, they want to be my friends when they see my writings and comments, they like how I write nahuatl and I talk with them in their own language. No Marrovi, I'm not a student like you, please don't try yourself compare with me, I don't hide myself behind of native speakers, I've learned enough to understand for myself and in very specific cases like this I know that you with your photos and presumptions you intend to place yourself above us, photos and diplomas say us where you was not what you know, you feel as untouchable and unbreakable person, despite you're suffered in recent years one drubbing after another. No Marrovi, I don't look down on other native speakers, nor do I despise other users like you do when talking about those who currently participate in Huiquipedia. Indications for admission to the intensive care service of adult patients with severe infections. Enferm Infecc Microbiol Cli, 16 , pp. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. American Thoracic Society.. Medical Section of the American Lung Association. Am Rev Respir Di, , pp. Assessment of severity criteria. Validation of the American Thoracic Society ATS guidelines for community-acquired pneumonia in hospitalized patients [abstract]. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemio, , pp. Med Clin Bar, 97 , pp. Bacteria, Viruses and Mycoplasma in acute pneumoniae in adults. 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Clin Infect Di, 36 , pp. Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia. Impact of initial antibiotic choice on clinical outcomes in community-acquired pneumonia:analysis of a hospital claims-made database. Is azithromycin the first-choice macrolide for treatment of community-acquired pneumonia? Early transition to oral antibiotic therapy for community-acquired pneumonia:duration of therapy, clinical outcomes, and cost analysis. Respir Me, 92 , pp. Early switch from intravenous to oral cephalosporins in the treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Ann Pharmacothe, 32 , pp. Early switch from intravenous to oral antibiotics in hospitalized patients with bacteremic community-acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia. A prospective randomized study of inpatient iv. The optimal duration of therapy. Evaluation of a pneumonia practice guideline in an interventional trial. Switch therapy in adult patients with pneumonia. 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J Antimicrob Chemother ;44 Suppl B Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of acute influenza: a randomised controlled trial.. Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza. Zanamivir in the prevention of influenza among healthy adults:a randomized controlled trial. Effectiveness of oseltamivir in preventing influenza in household contacts:a randomized controlled trial. Current strategies for management of influenza in the elderly population. Prevention of pneumococcal pneumonia by vaccination. Trans Assoc Am Physician, 89 , pp. Immunisation with a polyvalent pneumococcal vaccine.. Reduction of adult respiratory mortality in a New Guinea Highlands community. Protective efficacy of pneumococcal polysaccharide vaccines. Vaccin, 17 , pp. Clinical efficacy of pneumococcal vaccine in the elderly:a randomized, single-blind population-based trial. 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Aten Primari, 30 , pp. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. MMW, 50 , pp. An epidemic of pneumococcal disease in an overcrowded, inadequately ventilated jail. Resulta difícil valorar la eficacia de los nuevos antibióticos al no poder llevar a cabo estudios prospectivos controlados y comparativos. Las fluoroquinolonas son también muy efectivas frente a Legionella. Sobre la base de la evidencia disponible, las nuevas fluoroquinolonas parecen mejor elección que las antiguas, aunque las comparaciones clínicas son limitadas. Si bien la rifampicina es un agente muy activo frente a Legionella intra y extracelular , , sólo hay evidencia anecdótica que sugiere que la combinación de eritromicina y rifampicina mejora los resultados en pacientes inmunosuprimidos y en casos de neumonía grave con evolución tórpida. La rifampicina no debe usarse como monoterapia por haberse descrito la selección de mutantes resistentes a la misma. Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren que la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares En resumen tabla 13 , los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo e in vitro , pero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitis , pero en el caso de la neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos. Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Por tanto, la NAC por S. Existen algunos trabajos que señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica grave , Incluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con otros macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados. De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas. Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave Nivel II. Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana horas siguientes , con tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas , Las infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En primer lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. Para referirse a este proceso, en la literatura encontramos distintos términos como neumonía que no responde, neumonía que no se resuelve, o fallo terapéutico Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tratamiento, lo habitual es que tras unas primeras horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes tabla La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad neumonía multilobar, shock favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente entre polimorfismos del TNF y de la IL, la infección respiratoria y el shock 50, En este apartado se puede incluir el empleo de tratamientos antibióticos inadecuados en cuanto a dosis, vía de administración o a alteración de sus niveles por la existencia de interacciones medicamentosas. Pero las causas principales incluidas en este grupo van a estar relacionadas con los propios microorganismos responsables de la neumonía. Así, la NAC por S. Sin embargo, la mala evolución de la mayoría de las NAC viene determinada por la presencia de microorganismos no cubiertos por el régimen antibiótico empírico inicial, bien por su propia resistencia SPRP, S. Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con una NAC de mala evolución. Entre ellas podemos señalar las neoplasias, las hemorragias pulmonares, las enfermedades inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica y las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o el fallo cardíaco. Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como abscesos, cavitaciones o empiemas. Por otra parte, es preciso recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos. Se han de valorar tanto técnicas no invasivas como invasivas. También el empleo de la biopsia bronquial o transbronquial puede ser de utilidad, pero su valor va a depender de la probabilidad de existencia de otras patologías. No existen series de pacientes con neumonía de mala evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el impacto de las mismas. Existen descripciones de casos clínicos aislados, con diferentes patógenos. También es necesario asociar vancomicina o linezolid siempre que exista la posibilidad de SARM antibioterapia previa, alta prevalencia local, etc. En la prevención de la NAC podemos distinguir el control de las condiciones de riesgo para padecerla, de las cuales las principales modificables son el tabaquismo y la influenza gripe , y la lucha contra los patógenos que causan NAC, como el neumococo, mediante la vacunación específica, o la Legionella , cuyo control es medioambiental. Debe aprovecharse el episodio de NAC para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos que estén disponibles para ayudarle a su abandono 31, Nivel III. La vacunación antigripal es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. Aunque su eficacia es menor en los pacientes mayores de 65 años, previene la enfermedad grave y la muerte asociada , El Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación de personas mayores de 65 años y de otros adultos o niños con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales o inmunodepresión, así como de trabajadores sanitarios y, en general, de las personas que puedan transmitir la gripe a las poblaciones de mayor riesgo. No se ha demostrado que su empleo disminuya la incidencia de NAC, ya que la mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con gripe no complicada. Los interesados en ello pueden encontrar una información extensa en publicaciones recientes , Vacunación frente a Streptococcus pneumoniae. De hecho las recomendaciones de las autoridades sanitarias difieren de unos países a otros La interpretación de los datos sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica es compleja: tanto la restricción a los casos que cursan con bacteriemia, como la consideración del total de las neumonías constituyen, por defecto o por exceso, aproximaciones muy limitadas. La vacuna polisacarídica demostró su eficacia en ensayos clínicos realizados en los años setenta sobre poblaciones poco representativas de la población general y sometidas a condiciones especiales, con incidencias de neumonía neumocócica muy elevadas Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos realizados a partir de los años ochenta, que incluyeron pacientes de riesgo, no encontraron beneficios de la vacunación Posteriormente, con el aval de estudios de cohortes , y casos control , , la ausencia de efectos adversos relevantes y el relativo bajo coste de la vacuna, se extendió la recomendación de administrarla a la población anciana o con factores de inmunodepresión o enfermedad debilitante. En la elaboración de recomendaciones deben considerase dos perspectivas. La incidencia en la población joven y sana en la que la vacuna sí demuestra eficacia es baja como para constituir una prioridad. La administración tras 4 semanas del episodio de NAC proporciona respuestas similares a las obtenidas en los que no han sufrido NAC Es posible que la nueva vacuna conjugada frente a S. De hecho, datos muy recientes sugieren que el empleo de la vacuna conjugada en la población infantil reduce indirectamente la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en los adultos, efecto que podría deberse a la reducción de niños portadores de neumococo Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Miguel Servet. Hospital General. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Hospital Vall d'Hebrón. Hospital Germans Trias i Pujol. Hospital de Galdakao. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria. Fundación Hospital de Alcorcón. Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Ribera. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Servicio de Microbiología. Hospital de Móstoles. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Hospital Dr. Las Palmas de Gran Canaria. Hospital de La Princesa. Hospital Parc Taulí. Hospital Clinic Universitari. Hospital Clinic i Provincial. Hospital de Cruces. Grupo de Estudio de la Infección en el Paciente Crítico. Hospital de Valme. Hospital del Mar. Hospital Príncipe de Asturias. They are focused on its application on CAP in immunocompetent population, 18 or more years old, requiring hospitalisation. Therefore, they will not be applicable for those pneumonias not requiring hospitalisation, neither for non pneumonic infections of the lower respiratory tract. They are neither applicable for children, cancer or immunocompromised patients, which we consider to have particular well defined characteristics which place them out of the scope of this document. Recommendations on this document have been classified in three levels of evidence, according to the Guidelines of the American Thoracic Society Level I prospective controlled trials, randomised, well designed studies and studies with a correct methodology , Level II prospective trials, controlled, well designed, not randomised studies, including cohort studies, case-control studies, and patient series , Level III studies with historical control and expert opinion. It is difficult to define CAP requiring hospitalisation on the basis of univocal criteria. A number of national and international societies tried to identify the different factors that permit us to identify patients with this type of infections. The presence of a new infiltrate is the radiological finding of pneumonia. Nevertheless, its use must be restricted to those situations requiring a specific differential diagnosis, in the case of failure in therapeutic response. However, the antibiotic treatment must never be delayed in order to obtain an adequate sample when it is difficult Level II. Quantification of isolates in different respiratory samples helps to distinguish colonization from infection. The presence of pathogens in these samples is diagnostic. Level II. This approach has improved these patients' prognosis Level II. The risk of bleeding complications must be evaluated Level I. In vitro studies suggest that azythromycin is better than other macrolides face to Legionella spp. But in areas with a high incidence of penicillin- resistant S. In this case, a combination of a beta-lactam with anti-pseudomonal and anti S. There are no significant data reporting that the addition of rifampicin improves the bactericidal effect. The resistance of this microorganism to macrolides evolves in parallel to penicillin. During its use, clinical failures and resistance development have been described. It is not proved that continuous intravenous infusion of beta-lactams is a more efficient therapy. If the patient does not improve, the following alternatives exist Level III : a imipenem, b cefotaxime or ceftriaxone associated to glycopeptide or levofloxacin, c linezolid. But in CAP caused by P. It is also necessary an appropriate oral tolerance and gastrointestinal absorption Level III. Nevertheless these general recommendations can be followed: a 7 to 10 days if the initial clinical evolution is favourable; b 10 to 14 days in CAP caused by Mycoplasma pneumoniae or Chlamydia pneumoniae ; c 10 to 14 days in immunocompetent patients with CAP by Legionella , which could be reduced to days when azitromicyn is used Level III. Thus, the empiric guideline must not be modified within the first 72 hours unless an important clinical worsening happens or it is suggested by microbiological results Level III. When there is risk for P. The episode of pneumonia must be taken into advantage for persuading the patient about the risks of smoking and provide him with the available resources to help him to stop smoking Level III. ISSN: Previous article Next article. Issue 1. Pages January Guías para el manejo de la neumonía comunitaria del adulto que precisa ingreso en el hospital. Guidelines for the management of community pneumonia in adult who needs hospitalization. Download PDF. Alos b , J. Blanquer c , F. Garau b , A. Guerrero b , A. Torres c , J. Cobo b , R. Jorda a , R. Menéndez c , P. Olaechea a , F. Rodríguez de Castro c , Grupo de estudio de la neumonía comunitaria grave. Sociedad Espa?? This item has received. Article information. TABLA 1. Criterios de ingreso hospitalario. TABLA 3. Criterios de gravedad en la neumonía adquirida en la comunidad NAC. TABLA 7. TABLA 8. TABLA Estudios diagnósticos para patógenos específicos de la NAC. Show more Show less. La neumonía adquirida en la comunidad NAC sigue siendo un problema sanitario de primer orden. En España, la incidencia de este tipo de infección es de casos por cada En ellas se abordan aspectos de epidemiología, índices pronósticos, etiología, diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad. El objetivo que se persigue es ayudar a los clínicos en la toma de decisiones, sin olvidar destacar la importancia que tiene el conocer las características particulares de la NAC en cada zona.. Palabras clave:. Community acquired pneumonia is still an important health problem. In Spain the year incidence is cases per , inhabitants with 53, hospital admission costing millions of euros per year. In the last years there have been significant advances in the knowledge of: aetiology, diagnostic tools, treatment alternatives and antibiotic resistance. The main objective is to help physicians to make decisions about this disease. The different points that have been developed are: aetiology, diagnosis, treatment and prevention.. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia.. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Results of a population-based active surveillance Study in Ohio.. Arch Intern Me, , pp. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults:a population-based study. Eur Respir, 15 , pp. The burden of community-acquired pneumonia in Spain. Eur J Public Healt, 11 , pp. Med Clin Barc, , pp. Q J Me, 65 , pp. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Intern Me, , pp. Community acquired pneumonia:aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thora, 51 , pp. The diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia..

For the reasons that I spoke a few hours ago with true link friends of the continent, I retire from Incubator and I will not continue editing because my only interest here tivo hide títulos para adultos to look for spaces for indigenous languages, I do not need a one year blockade or a blockade to always, I am a man of my word, my ancestral values Crypto-Jews do not allow me to lend myself to games and humiliations, I am a worthy man and my word is true.

I apologize if I offended tivo hide títulos para adultos. Thank you, good bye.

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I was blocked in Huiquipedia by an user who is the only one read more administers there, there is no democracy in Huiquipedia and in addition there are many misguided articles, with invented words and without an academic body that rejects the errors of each article, there everyone applies its rules, l ocual denigrates the Nahuatl languages.

As the articles that I passed to the incubator were edited by me, now I'm accused of copyright violation in the articles that I edited in Huiquipedia, it turns out that I can not improve or expand them because there is violation, and as I do not intend to fall games or mockery of blockages, I have taken the decision not to continue writing in the incubator, in addition to having only one user who controls everything in Huiquipedia, I will never be unblocked and will never give credit to my work because he makes others believe he is only one who knows the Nahuatl languages, in a few tivo hide títulos para adultos he does not like to be corrected nor does he like to have competition, since it is the only way to deceive anyone tivo hide títulos para adultos he is the only one who knows the subject and that is why he uses his power when tivo hide títulos para adultos sees his interests in danger, but not the interests of native Nahuatl speakers.

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I think I should stop editing in the incubator, because now it will be more difficult to convince the real speakers to edit in wikipedia, there is no case that I support the projects if they decided not to continue with wikipedia.

Huiquipedia is not a project endorsed by tivo hide títulos para adultos, native speakers, those who edit there are mestizos and lack knowledge about indigenous peoples, they also only have a single psdo-active administrator who controls everything and the articles lack quality, responds only to the vision of the mestizo and if they do not like you they block you. Due to the tivo hide títulos para adultos that I stop editing here, I will not lose my knowledge about Nahuatl languages, this is simply not the place and they are directly running me from the project, I am not welcome, nor am I invited to edit.

Huiquipedia does not correspond to a particular language, it's a jumble of orthographies of several life and dead Nahua languages, there are many words invented by the users themselves that are not understood by native speakers and also if the administrator does not like you will be blocked by himself. It only focuses on me because I am the enemy, will it be able to correct the mistakes of Ricardo, Cuaitl, Akapochtli? Just click for source course he will not do it because the person to attack is for me, and with that same argument to block me, it is the same rigor with which he assaults me.

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A person who is not a native speaker such as Tivo hide títulos para adultos, will never defend native speakers, of course who will protect the poor articles of the mestizos Ricardo, Cuaitl, AkapochtliAkapochtli was Nahuatl student as me, no Nahuatl native speaker. Liuxinyu do not let yourself be easily fooled, the fact that it has been sysop there is no guarantee that it does its job well in Huiquipedia or that it is really worried about the Nahua leguas, but when despising native speakers like Tepoxteco or Teotlalilli there is also no security for a speaker native want to edit, they are not the Akapochtli's students.

Akapochtli and all mestizos must be under the orders tivo hide títulos para adultos Tepoxteco as Teotlalilli because they are read more native speakers of Nahuatl languages.

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Obviously Marrovi didn't write these. These articles are written in central Tivo hide títulos para adultos and are perfectly understandable by its speakers, there is no kind of "jumble". Marrovi : I challenge youplease, show us what mistakes they have, if you are able to do it. Are you realy? I'm a teacher in my university, I havent'n time in this momment, but tivo hide títulos para adultos words are inventeds by us without Tepoxteco.

Yes of course, if you want corrections, I have visit web page many books in Nahuatl languages. I'm afraid I can't leave behind without clarifying his long wall-texts, this is the reason why I didn't want to partake here, his speeches that force us to quit the subject again and again and form a long chain of smaller matters which in turn have no end. Marrovi's speech forces me to respond, it is necessary to show his incomprehension and that he is wrong about me.

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No Marrovi, I'm not here to cheat anyone, please show us a single diff tivo hide títulos para adultos I say without a doubt a lie; I come to set a solid starting point, my comments seek to show the deepest reasoning and not just follow a bad trend. Yes Marrovi, I wasn't born speaking Nahuatl, nevertheless my first words in this language I see more them insix years tivo hide títulos para adultos you were born.

I lived in the community of Zitlala, Guerrero, where I learned to speak Nahuatl and I used it daily because I was a Community Instructor there between andwhen you were just two years old and you were not even going to kindergarden I already spoke it.

Hide. Abstract. A review of SEMERGEN Recommendations for vaccination in adults and adolescents, with which we intend to disseminate de las principales vacunas del adulto y reacciones adversas objetivo, formando parte de los prog​ramas de (medida por la media geométrica de los títulos). 5 libros infantiles que todo adulto debería leer. Cinco títulos que te harán viajar, volver a encontrar el niño que fuiste y acceder a nuevos e inesperados mundos. los últimos meses para el colectivo de Higienistas Den- tales que trabaja en tivo estaba conformado tanto por Enfermeras, Higie- por el que se establece el título de. Técnico Pacientes Adultos con Gingivitis". Dña.

So when you had not even finished Primary school I already spoke in three variants; for this reason it is absurd for me that you go around spreading that according to you, I am following your steps, when I had already participated in countless activities and I had even worked in communities; Before the yeartogether with other scholars, we had already pondered on the situation and the future of the Nahuatl languages, we proposed different scenarios and we calculated results, it is necessary to tell you that tivo hide títulos para adultos forecastings have been quite accurate.

And all this long before any statement of yours.

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Yes Marrovi, it isn't my maternal language but I am a Nahuatl speaker and I do it properly, in fact I have even spoken with Tepoxteco a couple of times and I have recordings of evidence. I don't looking for new native friends on Facebook, they want to be my friends when they see my writings and comments, they like how I write nahuatl and I talk with them in their own language. No Marrovi, I'm not a student like you, please don't try yourself compare with me, I don't hide myself behind of native speakers, I've learned enough to understand for myself and in very specific cases like this I know that you with your photos and presumptions you intend to place yourself above us, photos and diplomas say us where you was not what you know, you feel as untouchable and unbreakable person, tivo hide títulos para adultos you're suffered in recent years one drubbing after another.

No Click, I don't look down on other native speakers, nor do I despise other users like you do when talking about those who currently participate in Huiquipedia. No Marrovi, I don't defend the Huiquipedia or the users.

It is true, it is necessary tivo hide títulos para adultos correct many things but let me tell you something, there we will follow the advice of true native speakers without political pretensions who are helping with creative ideas, they are around 20 people and form a Council who endorse the changes under way, noway we will follow the ridiculous indications of a pretentious like you.

No Marrovi, I've never stopped Tepoxteco or Teotlalili, they have the open doors of Huiquipedia, actually and currently I don't have any problems with them; I just understand, you're facing us each other, you're a Troll, you put words in my mouth and you incite them, then you come here and you tivo hide títulos para adultos that they are annoyed with me, You are the one who says everything!

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Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemio, , pp. Med Clin Bar, 97 , pp. Bacteria, Viruses and Mycoplasma in acute pneumoniae in adults. Severe community-acquired pneumonia:factors influencing need of intensive care treatment and prognosis. Scand J Infect Di, 17 , pp. The outcome of community acquired pneumonia treated on the intensive care unit. Respir Me, 84 , pp. Importance of initial noninvasive bacteriologic and radiographic investigations. Ches, 93 , pp. Rev Infect Di, 11 , pp. Risk factors for pneumonia in the elderly. Am J Me, 96 , pp. The aetiology, management and outcome of severe community-acquired pneumonia on the intensive care unit. Respir Me, 86 , pp. Prognostic factors of pneumonia requiring admission to the intensive care unit. Ches, , pp. Impact of management guidelines on the outcome of severe community acquired pneumonia. 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Pero, no obstante, su uso ha de reservarse a aquellas situaciones en las que interesa un diagnóstico diferencial preciso, o ante un fracaso en la respuesta terapéutica. En todo paciente con NAC se ha de intentar conseguir el diagnóstico etiológico. El diagnóstico de certeza requiere el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. La cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias ayuda a distinguir colonización de infección. La presencia en estas muestras de patógenos obligados es diagnóstica. En la tabla 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los distintos microorganismos. Medidas generales de soporte del paciente con NAC grave. Es imprescindible valorar la respuesta clínico-gasométrica en la primera-segunda hora, y, si no hay mejoría, proceder a la intubación del enfermo, antes de su agotamiento. Posibilidad de insuficiencia suprarrenal. Modulación de la respuesta inflamatoria. Tratamiento antibiótico empírico. El inicio precoz del tratamiento empírico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía tiene un gran valor para la disminución de la mortalidad Nivel II. En nuestro medio todos los pacientes con NAC que ingresan en el hospital deben recibir una adecuada cobertura frente a S. En los pacientes que ingresan en planta se recomienda una cobertura empírica con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionella , por lo que podría ser la recomendada. En los enfermos que, por su mayor gravedad, precisan ingreso en la UCI el tratamiento recomendado es cefotaxima o ceftriaxona asociada a una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada levofloxacino o a un macrólido Nivel III. Si existe el riesgo de presencia de Pseudomonas aeruginosa , la pauta seleccionada ha de mantener la cobertura frente a neumococo y Legionella. Es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. Tratamiento antibiótico dirigido. No hay datos convincentes que demuestren que la adición de rifampicina en los casos graves mejore su efecto bactericida. El uso de macrólidos en monoterapia para el tratamiento de la NAC por neumococo ha de ser seguida de forma especial e, incluso, se debería evitar en los episodios graves Nivel II. La resistencia de este microorganismo frente a macrólidos evoluciona en paralelo a la de la penicilina. Se han descrito fracasos clínicos y desarrollo de resistencias durante su empleo. Si la evolución clínica no es buena, existen las siguientes alternativas Nivel III : a imipenem, b cefotaxima o ceftriaxona asociada a glicopéptido o levofloxacino, y c linezolid. En general, el uso de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Pero, en la NAC por P. Tratamiento antibiótico secuencial. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas. Duración del tratamiento antibiótico. No se han realizado hasta el momento estudios dirigidos a determinar la duración del tratamiento antibiótico en la NAC grave. En este grupo se incluye tanto el fracaso terapéutico precoz, como la neumonía progresiva o la neumonía de lenta resolución. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias, de tipo infeccioso o no, que pudieran estar presentes tabla Es preciso repetir una anamnesis detallada, buscando especialmente factores de riesgo para microorganismos multirresistentes o no habituales. Se han de recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos tabla 12 , mediante el empleo de técnicas invasivas o no invasivas. Recurriremos a la biopsia pulmonar por toracotomía cuando las otras exploraciones no nos hayan permitido establecer un diagnóstico Nivel III. La mejoría clínica inicial de la NAC no se produce habitualmente antes de las h de iniciado el tratamiento antibiótico. Por eso, la pauta empírica no debe modificarse en las primeras 72 horas a no ser que se produzca un deterioro clínico importante o los datos bacteriológicos lo aconsejen Nivel III. Es preciso tratar las complicaciones que pudieran existir, optimizar el tratamiento antibiótico dosis, intervalo, vía de administración y ampliar su espectro incluyendo microorganismos menos frecuentes o resistentes. Si existen factores de riesgo para P. Debe aprovecharse el episodio de neumonía para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos disponibles para ayudarle a su abandono Nivel III. Es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. La NAC es una enfermedad con un alto impacto social. En Estados Unidos se diagnostican un total de 4 millones de episodios anuales, que determinan de En España, su incidencia es de casos por cada Los diferentes patógenos, la virulencia variable entre las distintas cepas, las enfermedades subyacentes y la capacidad individual de respuesta frente a la infección tienen una gran influencia en la forma de presentación y en la evolución de esta enfermedad, que en bastantes casos requiere el ingreso hospitalario, y en donde hay que diferenciar un subgrupo de enfermos que por su especial afectación necesitan ingresar en una unidad de medicina intensiva, con abordaje clínico y terapéutico específico. Por tanto, no se van a tratar en él aspectos relacionados con las NAC que no precisan hospitalización, ni las infecciones no neumónicas del tracto respiratorio inferior. La regla predictiva de la BTS se derivó de un amplio estudio prospectivo que incluía a pacientes ingresados por NAC, que fue validado de forma independiente en otros pacientes hospitalizados 8. Una regla alternativa, que incluía un cuarto criterio, la confusión mental, mostró que en los pacientes con dos de estos cuatro factores el riesgo de evolución fatal se multiplicaba por 36 9. En la SEPAR definió un conjunto de factores basados en la edad, presencia de comorbilidad previa, gravedad del proceso neumónico y respuesta al tratamiento, que debían valorarse en orden a decidir el ingreso hospitalario de los pacientes afectos de NAC tabla 1 También, en la SEMICYUC elaboró unos criterios de ingreso en las UCI para aquellos pacientes con neumonía, y que se basaban en la presencia de insuficiencia respiratoria o de sepsis grave tabla 2 Por tanto, valorar cada uno de estos criterios de gravedad de forma aislada daría como resultado un exceso de sensibilidad, y sería un mal instrumento para identificar los pacientes con un riesgo elevado de mortalidad. Para identificar una NAC como grave, las nuevas normativas de la ATS 1 requieren la presencia de al menos dos de los seis criterios "menores", o uno de los cuatro criterios "mayores", ya definidos en las primeras normativas de Por tanto, tienen un valor limitado a la hora de decidir el ingreso de un paciente en el hospital o en la UCI. Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en el hospital. La NAC es una enfermedad de gravedad variable y, por tanto, no todos los casos van a necesitar ingreso en el hospital. Cuando se revisan sus tasas de admisión, se observan unos resultados variables en las distintas series. Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en la UCI. Para la adquisición de una neumonía comunitaria grave. Diferentes estudios han demostrado que los pacientes ancianos tienen tanto una mayor incidencia de neumonía como de mortalidad asociada a la misma 2, Sin embargo, por sí misma no es un dato a tener en cuenta en la decisión de ingresar o no en la UCI a un paciente con neumonía. Se ha demostrado que otras comorbilidades frecuentes como las enfermedades pulmonares, el asma bronquial y las cardiopatías son factores de riesgo de neumonía en el anciano Algunas comorbilidades que habitualmente se asocian a NAC, y que pueden predisponer al desarrollo de una infección grave, son la EPOC, el alcoholismo, la cardiopatía crónica y la diabetes 1,, , así como el tabaquismo, que también aumenta la incidencia y gravedad de la NAC por varicela y es el principal factor de riesgo de enfermedad invasora por neumococo Asimismo, el uso de corticoides parece aumentar la incidencia y gravedad de las infecciones mediante la afectación, al parecer dosis dependiente, de la inmunidad celular Tanto la diabetes mellitus como las alteraciones del nivel de conciencia conllevan un aumento del riesgo de padecer neumonías Para la aparición de complicaciones en la NAC. Sin embargo, una proporción pequeña pero significativa de enfermos que inicialmente parecen tener un cuadro neumónico leve van a requerir hospitalización en el transcurso de su enfermedad. Fine et al 38 identificaron cinco variables que predecían el deterioro clínico de aquellos individuos que habían iniciado su tratamiento en régimen extrahospitalario tabla 4. En otro estudio 39 la NAC que requería ingreso en UCI se asociaba a ciertos patógenos como Streptococcus pneumoniae , bacilos gramnegativos entéricos y Pseudomonas aeruginosa ; pero una limitación evidente de este trabajo es que la etiología de la NAC raramente se conoce en la evaluación inicial del paciente y, por tanto, no puede formar parte de los criterios de evaluación inicial del riesgo En otro trabajo se observó que la presencia de dolor pleurítico era un factor protector De todas formas, hay que tener en cuenta que estos resultados pueden estar sesgados al incluir estudios de períodos de tiempo, poblaciones y hospitales diferentes. Pero la identificación repetida en distintos estudios de determinados factores pronósticos es un elemento adicional importante. Desde un punto de vista clínico, los factores pronósticos de los pacientes con NAC ingresados en el hospital se pueden clasificar en subyacentes, basales y de progresión de la enfermedad o evolutivos En este sentido, en un estudio sobre factores de riesgo y de pronóstico de la NAC se demostró que si los pacientes, previamente al episodio neumónico, estaban encamados o tenían trastornos deglutorios, su probabilidad de muerte era 7 a 10 veces superior, siendo por tanto estas variables los descriptores fundamentales de comorbilidad asociada. En este mismo estudio, la edad no fue un factor independiente relacionado de forma significativa con un mal pronóstico Por tanto, parece que existe una tendencia a la aparición de formas particularmente graves de la NAC determinada genéticamente. Sin embargo, en otras publicaciones las comorbilidades presentes en el paciente no parecieron influir en la evolución de la NAC 24, En este grupo de factores subyacentes hay que incluir también la observación de varios autores confirmando las implicaciones pronósticas adversas del tratamiento antimicrobiano inadecuado, o del retraso en el inicio de un tratamiento correcto antes de la hospitalización 7,29,44, Posiblemente la reducción precoz del inóculo bacteriano es un factor crítico para el control de la respuesta inflamatoria, potencialmente peligrosa, frente al patógeno Incluyen todos aquellos datos disponibles en el momento de la evaluación inicial del cuadro o durante las 24 horas siguientes al ingreso en el hospital, y que van a reflejar variables relacionadas con la enfermedad neumónica aguda. Por otra parte, en diversos trabajos se ha observado la asociación de ciertos patógenos con una mayor probabilidad de fallecimiento. Otros agentes, como S. Por el contrario, otros estudios han mostrado que la etiología microbiológica no tiene valor pronóstico Independientemente del patógeno causal, la bacteriemia se ha descrito repetidamente como factor pronóstico significativo 29,39,64 , aunque en al menos un estudio no se encontró que la bacteriemia neumocócica se asociara con un incremento de la mortalidad Desgraciadamente, la mayoría de estos factores pronósticos no son de gran ayuda a la hora de cambiar o ajustar las actitudes médicas destinadas a reducir la mortalidad causada por la NAC grave. En un intento de diseñar reglas que permitan predecir la evolución de la NAC y ayudar en la toma de decisiones clínicas, se han empleado diversos modelos multivariantes. A cada una de las variables presentes se le adjudican unos puntos determinados y, de acuerdo con el total obtenido, los pacientes se clasifican finalmente en 5 niveles: las categorías I a III corresponden a pacientes de bajo riesgo mortalidad Otros estudios han explorado el potencial que supone el sistema de puntuación de Fine. Así, Marrie et al 69 llevaron a cabo un estudio aleatorizado en 19 hospitales canadienses de distintos niveles con el fin de evaluar unas guías de actuación clínica en la NAC. En el brazo de intervención se administró levofloxacino, mientras que en los pacientes del brazo convencional la terapéutica antimicrobiana se dejó al libre criterio del médico responsable. El lugar donde debía de ser tratado el paciente se asignó en función de la puntuación de la escala PSI. Sin embargo, conviene recordar que incluso los pacientes con NAC de bajo riesgo de muerte pueden desarrollar un inesperado deterioro en las primeras horas tras el inicio del tratamiento antimicrobiano empírico. Sin embargo, no todos los estudios han podido confirmar los valores predictivos de estas reglas pronósticas 67, Este índice tiene la limitación de que combina variables subyacentes y basales con otras que sólo pueden ser evaluadas durante la evolución de la NAC. En consecuencia, tiene una utilidad limitada para establecer el pronóstico de un paciente en el momento del ingreso en la UCI. De acuerdo con ellos se clasificaron los pacientes en tres categorías. En los grupos de bajo clase I y alto riesgo clase III , la predicción de la evolución final fue correcta, mientras que en los pacientes de clase II pronóstico inicial impreciso fueron esenciales tres factores evolutivos para anticipar la evolución de la enfermedad: presencia de sobreinfecciones nosocomiales del tracto respiratorio inferior, de complicaciones inespecíficas relacionadas con la NAC, y de complicaciones relacionadas con la sepsis. Tras una adecuada validación, esta regla simplificada podría tener importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Pascual et al 75 han descrito una regla de predicción de mortalidad hospitalaria en pacientes con NAC que requieren VM, empleando para ello datos que se obtienen durante las primeras 24 horas desde su inicio. En general, las reglas de predicción pueden simplificar en exceso la manera en que el clínico interpreta las variables predictoras y subestima las preferencias de los pacientes. Cualquiera que sea el interés terapéutico real de estos índices para la población global con NAC, su valor para el manejo de aquellos pacientes con NAC grave que requieren cuidados intensivos parece cuestionable. El conocimiento de los agentes responsables de la NAC que precisa ingreso en el hospital es fundamental a la hora de seleccionar un tratamiento empírico coherente. Es importante resaltar que la proporción de pacientes con NAC que ingresan en el hospital varía entre países, y la de los que ingresan en la UCI puede varíar incluso entre hospitales. Otras van a ser los tipos de muestra clínica usados para el diagnóstico, la metodología microbiológica empleada y los criterios que se usaron para interpretar los resultados diagnóstico de presunción frente a diagnóstico definitivo. Aun teniendo en cuenta todo lo anterior, aproximadamente 10 patógenos distintos van a ser la causa de la gran mayoría de casos de NAC que requieren hospitalización. En la tabla 7 se puede observar un resumen de los agentes implicados y su frecuencia. Microorganismos que causan NAC en pacientes que ingresan en el hospital. A pesar de todo, su frecuencia puede estar infravalorada: en un estudio reciente realizado en España se demuestra que muchos pacientes con NAC que ingresa en el hospital sin diagnóstico etiológico tienen en realidad una neumonía neumocócica Por otra parte, es posible que ciertos microorganismos tengan una predilección estacional neumococo, H. También Legionella es frecuente, ocupando el segundo o tercer lugar en las series publicadas 29,39,41,77,80,87, Los bacilos gramnegativos, e incluso S. Sin embargo, los agentes denominados atípicos como C. Factores dependientes del huésped. En otros trabajos, también realizados en nuestro país, se confirmaron unos resultados similares 27, En el primer caso los microorganismos implicados fueron: S. La incidencia de virus es menos conocida, pero se han descrito epidemias de infecciones graves por virus influenza y respiratorio sincitial Curiosamente, C. La etiología polimicrobiana es muy variable, con cifras que van desde 96 hasta, como señalan Ruiz et al 39 , ser la enfermedad con mayor riesgo de etiología mixta odds ratio [OR] 1,8. En los pacientes con enfermedad estructural pulmonar, como bronquiectasias, fibrosis quística o EPOC de grado severo 90,93,97 , las enterobacterias y P. Así, la insuficiencia cardíaca congestiva es un factor de riesgo para NAC, y experimentalmente se ha comprobado que el edema pulmonar puede predisponer a infecciones por S. En los pacientes diabéticos se ha encontrado una mayor frecuencia de NAC por S. La aspiración es un hecho frecuente, sobre todo en aquellas situaciones con bajo nivel de conciencia y en esos casos la etiología suele ser polimicrobiana con predominio de los microorganismos anaerobios Tratamientos crónicos con corticoides. A pesar de la inexistencia de estudios controlados, la utilización de corticoides parece aumentar tanto la incidencia de infecciones en general como la gravedad de éstas. La exposición ambiental o laboral puede orientar hacia etiologías por microorganismos específicos o poco frecuentes en la NAC grave. Algunos microorganismos pueden aparecer en forma de ondas epidémicas en la comunidad o como brotes epidémicos. En las tablas 9 y 10 se detallan distintos factores ambientales o laborales junto con los microorganismos habitualmente relacionados con ellos. Factores de riesgo específicos para diferentes microorganismos. La elevada prevalencia de S. Por ello, conviene recordar otros factores de riesgo de resistencia frente a otras familias de antimicrobianos. Es similar el incremento de resistencia frente a las nuevas fluoroquinolonas, especialmente levofloxacino que, aunque todavía es poco frecuente en España, se ha asociado a tratamientos previos con esta familia de antibióticos OR 10,7 Los pacientes fumadores, con EPOC o inmunosupresión, tienen un mayor riesgo de infección por este microorganismo , Puede presentarse en forma de brotes, ligado a torres de frío con agua contaminada o alteraciones en los sistemas de aire acondicionado. Suele ser causa de NAC en sujetos que han padecido infecciones respiratorias víricas, en particular por el virus influenza, pero también en pacientes con procesos crónicos respiratorios como EPOC y bronquiectasias, en diabéticos y en inmunodeprimidos. Otros factores como la comorbilidad, la gravedad inicial y la respuesta del huésped modifican la imagen de la NAC , La experiencia del radiólogo aumenta significativamente la sensibilidad de la RxT como método de diagnóstico de NAC La mayor utilidad de la RxT en la NAC radica en ayudar a comprobar la extensión de la lesión, así como la presencia de derrame pleural y de otras enfermedades concomitantes. A pesar de que algunos estudios parecen probar la ausencia de diferencias en la mortalidad entre enfermos con y sin diagnóstico etiológico 91,92, , existen razones de peso para intentar conseguir dicho diagnóstico en la NAC 1, Salvo en el caso de los patógenos obligados, la bacteria aislada en muestras respiratorias puede actuar sólo como un agente colonizante Por tanto, para realizar el diagnóstico de certeza requeriremos a menudo el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. También podremos tener un diagnóstico de probabilidad mediante la cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias. Tinción de Gram y cultivo de esputo y de aspirado bronquial simple. Sin embargo, tiene un valor absoluto cuando se aíslan bacterias patógenas obligadas como M. En caso de sospecha de Legionella se recomienda intentar su cultivo en secreciones respiratorias Antígenos en muestras respiratorias. Detección de antígenos urinarios. La colonización nasofaríngea no parece dar falsos positivos, pero es preciso conocer que puede detectarse la presencia de antígenos durante varias semanas después del alta Sin embargo, en función de la prueba empleada, puede tener reactividad cruzada con otros serotipos e incluso con otras especies de Legionella La eliminación de antígenos suele empezar a los tres días de la aparición de los síntomas y cede generalmente a las 6 semanas, pero puede persistir durante meses , La sensibilidad de estas pruebas es baja, sobre todo en reinfecciones, pero a veces pueden detectar ya en la primera semana la presencia de IgM frente a M. Reacción en cadena de la polimerasa. También se han realizado, con resultados prometedores, ensayos para identificar genoma de neumococo en sangre y suero 83,, , así como de Legionella en muestras respiratorias , Sin embargo, con excepción de la PCR de M. En estos pacientes, con frecuencia intubados, la realización broncoscópica de un CBCT y de un LBA ofrece una razonable sensibilidad y especificidad, con menos riesgos que la aspiración transtraqueal o la PPAF. Ofrecen la ventaja adicional de poder observar el aspecto de la vía aérea y descartar la existencia de obstrucciones endobronquiales. Sin embargo, el cultivo simple de las secreciones bronquiales tiene una utilidad limitada, ya que el paso del broncoscopio por la orofaringe va a facilitar la contaminación de las muestras obtenidas a su través. Por eso, tratando de aumentar la fiabilidad de estas muestras se ha recurrido al uso de técnicas protegidas y a la realización de cultivos cuantitativos Cepillado bronquial con catéter telescopado. El Gram de la muestra es menos sensible, pero es un excelente indicador de la existencia de cultivos positivos, con una buena correlación entre la morfología de las bacterias y los resultados de los mismos , Lavado broncoalveolar. En los enfermos inmunodeprimidos con infecciones pulmonares, especialmente las producidas por P. Su mayor utilidad se obtiene en el diagnóstico de procesos no infecciosos y de infecciones no habituales, especialmente por M. En las tablas 11 y 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los diversos microorganismos, así como las maniobras diagnósticas a emplear en los distintos tipos de NAC. Con la aplicación de este tipo de ventilación se pretende evitar la intubación y la VMI, ya que esta medida se acompaña de peor pronóstico. Sin embargo, en trabajos recientes se ha demostrado que el empleo precoz de la VNI en este grupo de pacientes se acompañó de un claro beneficio en términos de morbimortalidad. La ausencia de mejoría en este tiempo obliga a la intubación antes de que el paciente se haya agotado. Todo ello independientemente de la modalidad de ventilación que se utilice. En pacientes con neumonía unilateral se observó que los cambios de posición "el lado bueno abajo" favorecían la oxigenación El objetivo de esta alternativa terapéutica es el de mejorar la oxigenación gracias a su efecto vasodilatador sobre los capilares y arteriolas pulmonares de los alveolos ventilados, aunque esta respuesta puede ser sólo transitoria o, incluso, no presentarse. El shock se caracteriza por el mantenimiento de un estado de hipoperfusión tisular con aparición de un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de O 2 La posibilidad de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico ha de ser tenida siempre en cuenta. Sin embargo, no es preciso esperar los resultados de la prueba para iniciar el tratamiento esteroideo ,,, Por otra parte, también es necesario prestar atención al inicio temprano de la nutrición que, siempre que sea posible, ha de realizarse por vía enteral Tratamiento no antibiótico de la NAC grave. Secundariamente a este hecho, existe una activación de células de la inmunidad con atracción hacia el foco infeccioso de neutrófilos. Por ello, solo comentaremos algunos aspectos:. Por todo ello, dejando aparte la utilización en caso de shock séptico, con los conocimientos actuales, no estaría indicado su empleo en el manejo inicial de la NAC grave Nivel III , salvo en los pacientes infectados por el VIH con infección por P. No hay datos concretos de utilización de proteína C activada en NAC grave, aunque se conocen resultados de subgrupos procedentes del estudio PROWESS en los que parece que la infección pulmonar sería una de las localizaciones en las que se podría obtener mayor beneficio. Con estas premisas, en nuestro medio todos los pacientes con NAC subsidiaria de ingreso en el hospital deben de recibir una cobertura adecuada frente a S. En este apartado sólo nos referiremos al tratamiento empírico de pacientes con NAC y sin factores de riesgo para adquisición de infecciones por patógenos multirresistentes tabla En relación con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos estudios han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía para la disminución de la mortalidad 56, Nivel II. Lo mismo que pide Wikipedia: Verificabilidad, Neutralidad, escritos que expresen ideas concretas y bien redactadas. Pero ahora resulta que es todo un proceso de esquivar "normas", lo cual estoy haciendo. No se estudia realmente el libro. Borró mis ediciones a pesar de que estaban referenciadas, las eliminó y empezó a buscar expertos de los cuales no pudo diferenciar la gastronomía de España con la de México y la influencia española dentro de la gastronomía Mexicana, la verdad no lo sé pero esto pudo haber sido lo desencadenó todo la cacería de brujas, sintiendose conocerdor del tema. He estado leyendo el artículo y me parece que buena parte es fuente primaria o información no pertinente. Este artículo requiere una restructuración total y sería buena idea comenzar por retirar todo aquello que no tenga referencias por tratarse de posible fuente primaria. Siempre involucró a otras personas para respaldarse y repentinamente desapareció para después aparecer. Una eminente burla hacia la gente de mi pueblo, esto si que no lo puedo tolerar por mucho conocimiento que tenga esta persona que usa el nombre de Akapochtli. Su respuesta y sustento es el siguiente:. En realidad son tres referencias. La lectura de esos artículos son notas periodísticas no refleja lo que tu imaginas, por favor reflexiona. No es lo mismo que las personas "defiendan sus derechos" religiosos y comunitarios a declarar "que no es posible someterlos". En la cuestión religiosa dos notas es obvio que ante "acoso sexual y mal comportamiento" la respuesta es proceder legalmente, es una respuesta natural y general que se da en todos lados, la respuesta no es exclusiva de los tequexquitenses, así reacciona todo México. En realidad, esas notas no sustentan ni hablan de "rebeldía" ni de "insumisión" dicho en otras palabras: no quiero, no ayudo. Por favor Marrovi, reflexiona este comentario. No sé como calificar las referencias colocadas por Usuario:Marrovi. Sé que puede parecer ya excesivo, sin embargo agregaré lo siguiente, tratando de ser breve y conciso:. Pretende ser un enlace que hable del establecimiento de los mexicas después del dominio tepaneca. Marrovi buscó referencias que hablaran del paso de los mexicas por su región, encontró este libro y así lo describe: [] Melgarejo Vivancio, José Luis, El mito de la peregrinación azteca , Universidad Veracruzana, Pero si verificamos el enlace nos lleva al libro: Melgarejo Vivancio, José Luis. La peregrinación mexica. Este podría ser el peor caso de BULO que podemos imaginar. En otras palabras, crearon un documento apócrifo. Como vemos en todo el texto no menciona la Teotlalpan, que nuevamente Marrovi quiere contextualizar desde su terruño natal y a pesar del borrado lo quiere rehacer, ni habla de apaxco o Tequixquiac. Supuestamente sacada de Palma Linares: En el año de , Tequixquiac ya se sic contaba con 50, habitantes con aproximadamente casas dispersas a lo largo y ancho de los lomeríos cercanos. Totalmente incongruente. Voy a esperar dos días Taichi para borrar esos datos nuevamente que ya había quitado y Marrovi los volvió a poner. Etapa armada de a Cita literal: Los otomíes se convirtieron en los principales aliados militares de los españoles. Se refiere a la Guerra chichimeca. Los textos siguientes son lo que Akapochtli considera falso, sería bueno que lo leyeran para entender lo complejo de lo que se demanda y que se ha colocado en el tablón. Este texto solo lo modificó un poco porque también editó aquí y borró el texto que puse porque de alguna manera debía argumentar que mi trabajo es incorrecto. Uno de los relatos importantes de la presencia española en Mesoamérica son los primeros encuentros con los mayas. En el año de cuando se hicieron nuevas exploraciones, estos dos españoles estaban integrados entre los mayas. Originalmente el interés era explotar y conseguir recursos exóticos de Oriente. Los primeros españoles que llegaron a estas tierras fueron soldados y navegantes de las diversas regiones de la Península Ibérica. La primer población fundada fue " La Villa Rica de la Vera Cruz ", acto realizado por Cortés por medio del cual ya no dependía de la Gobernatura de Cuba, sino directamente ya de la Corona Española. El territorio fue concedido a los hispanos por méritos bélicos en las encomiendas o por Real Cédula a la nobleza para administrar las jurisdicciones como gobernadores o alcaldes mayores, al lado y respetando los linajes indígenas. El cripto-judaísmo es la Nueva España fue un caso que llama la atención sobre las creencias y costumbres de los españoles, los judíos conversos o también llamados nuevos cristiranos, [12] se encontraba la familia Carbajal que era originaria de Portugal antiguo territorio español , que al ser descubiertos por la autoridades de la jerarquía católica decidedieron emigrar al norte de la Nueva España donde fundaron la ciudad de Monterrey. Durante el periodo colonial, llegaron muchas familias conversas al catolicismo y se establecieron en varias regiones de la Nueva España , mayoritariamente esto ocurrió en territorios del norte para poder así escapar de las leyes de Santo Oficio, estas familias prefirieron las zonas rurales de toda la Nueva España, vivieron en pequeños pueblos, haciendas y rancherías sin olvidar que también se establecieron en ciudades mineras o ciudades sobre los caminos reales. No va a tardar en que intervenga un steward para avisarte de tu cese en toda wiki. Así que por la paz es mejor que pares cualquier edición en cualquier idioma. Tu tiempo se acabo. Que tengas un buen fin. Saludos y que tengas un gran día. Te pego el texto de lo que acaba de poner Akapochtli, en portal de Baitroid. Pegaré aquí lo acabó de escribirme, todavía de que intentamos darle un lugar especial en esta comunidad nos pagó mal. Es muy distinto trabajar por una comunidad que trabajar para un grupo, los grupos se prestan a crear élites que solo defienden sus intereses personales y las comunidades cuidan los intereses de todos sin importar las diferencias y formas de pensar que tenemos todos. Y quiero que sepas que si soy sensible, pero sensible a la injusticia humana, sensible para escuchar a las minorías, sensible para amar y entender a quienes no son amados ni queridos por ser distintos, a eso soy sensible. Nuestra filosofía en Huiquipedia es comprender y tratar de entender la complejidad de los seres humanos, aquí hemos decidido no tener poder para no estar tentados a peseguir a los editores y hacer grupos de poder que trabajan para el poder. Hemos usado la democracia Huiquipedia:Nehtolli y nadie ha hecho lo que ha querido, la democracia en los pueblos originarios no es tan diferente a la de los occidentales, y por ello intentamos acoplarnos al sistema. No caigas en el juego de este tipo, de nosotros depende el mejoramiento de Huiquipedia con nuestro esmero, trabajo y esfuerzo, eso de que se va cerrar Huiquipedia es cosecha de Akapochtli, no tengo referencias de eso vaya a pasar, yo conozco personas de alto rango de Wikimedia y no he visto una notificación que diga tal cosa, salvo que el mismo Akapochtli esté gestionando el cierre de Huiquipedia. Este es un espacio casi de protesta para difundir mi lengua. Veo pocos wikipedistas nahuas y considero de gran relevancia sus contribuciones que como nahua les agradezco que ocupen su tiempo en difundir. Pero algo que no estoy de acuerdo es que se ataquen o que de descalifiquen cuando es un grupo tan cerrado. Nimechtlahpaloa nica nochi noyolotzin nomacehualicnihuan. Cualli tonaltzin.. I know this website, what is your relation with this page? This is joke or only mention for Los Bybys? Ahora que es tu costumbre hablar mal de las personas por redes sociales, si gustas te puedo pasar la cuenta de Maunus para que explayes sin problema, claro, siempre y cuando Maunus quiera tu cuenta y le interese tener contacto contigo. Sea varón y digame las cosas de frente, no use ahora a Xana para respaldar tu campaña contra mi de mensaje de tablón, Xana y Maunus dicen las cosas de frente asumiendo responsabilidad, mucho habrías de aprender de ellos. A mí tampoco me engañas Akapochtli, major ponte a trabajar en wikipedia y deja de andar de intrigoso, que tampoco eres del agrado de mucha gente. No soy una buena persona ni un modelo de vida, pero al menos si tengo la dignidad de enfrentarme de frente; y para que te enteres, no es mi costumbre involucrar personas para respaldarme en ellas y si he mensionado a este amigo, no es para delatarlo ni para involucrarlo en este chisme, es para que te des cuenta que estoy al pendiente de todo tu proceder hacia mi persona. Espero hagas lo correcto. Gracias Dios por haberme hecho ignorante y paria.. De igual manera deja de llamarme chismoso, tu incomprensión e incapacidad de entender hace que nombres cosas sin en realidad saber que sentido tienen. El informar y colocar toda la información posible para entender y seguir un proceso no es chisme. Espero que hagas lo correcto. Nobita, muchas gracias. Nadie ha excluído a Akapochtli, su trabajo ha sido reconocido como bueno, es realmente la fricción que ha tenido conmigo lo que lo ha llevado a autoproclamarse bibliotecario por sugerencia de es:user:Rosymonterrey como ella misma lo ha expuesto en este portal al final. Gracias de nueva cuenta por tu apoyo y voy proceder a lo que sigue. Hi Matiia! Hola Akapochtli : disculpa por usar tu espacio Matiia si quieres traslado yo la conversacion a la discusion. Sé que ese Marrovi esta ahora expulsado 6 meses de wikipedia y todo eso, pero a mi concretamente me extraña que Aurelio no responda, pero el dijo que lo contactes con la administración local, el tema de Marrovi, con lo que si puedes estar claro, es que ese usuario no es para nada bueno y encima, es la clase de "troll" que se hace pasar por victima o por asi llamarlo y mi consejo, es que si Battroid no responde, consultes a otro Steward hay infinidades. Un saludo Nobita At your service! Que tengas un buen día. Pues yo ya no estoy dispuesto a lidiar con personas así y seguirle el juego, para que veas mira su historial []. Pues se le daba un plazo de un mes para que se volvera activo pero borró todo y me puso una serie de mensajes amenzantes para argumentar mi bloqueo permanente; si no me quieren desbloquear pues nimodo no vengo a rogar eso, solo para que vea que tengo un gran trabajo dentro de Huiquipedia y apoyé para que hablantes nativos se integraran al proyecto. Yo no soy de ese tipo de personas que se arrastan para conguir algo y que envenenan gente, me gusta enfrentar las cosas de frente y ser directo. Si no me quieren en Wikipedia pues nimodo, no me quieren y debo entenderlo. Dije e hice cosas incorrectas pero también me agredieron y no tengo porque dejarme ver aquí o cuenta fantasma de Yavidaxiu. Si quieres saber de mi, puedes preguntarle a User:DerHexer , nos conocimos en persona y creo que es una gran persona. Lamento interrumpir su tiempo, que tenga buena noche. Mmmmm, vos. Se te acabó el reinado. Respuesta a un aviso del , ya pensaba en cualquier momento responderte, pero el tiempo no me dio hasta hoy. Me fui por un tiempo largo de wikipedia, y cuando volví a ver la pagina vi que fue vandalizada la tabla por un usuario que se llama Gaston Cuello-- Grinch xlj discusión 27 ene UTC. Ya basta de incordar a los usuarios, con razon estas bloqueado. Quiero décirte que Akapochtli tiene razon y que me arrepiento de haberte creido. La culpa es tuya por lavarme el cerebro. Ahora yo quiero ser un amigo de lourdes ella es famosa, salio en la television y todo el mundo quiere ser amigo de las personas famosas. La culpa es tuya. Sólo tuya. Es que te gusta incordiar a las personas. Ya veo por que te bloquearon. Y no puedo pedirte que repares lo sucedido, porque seguro que lo empeoras, tu actitud es deplorable y hace ver que no eres un adulto. Al menos no uno que este muy maduro. Es una lastima que haya adultos tan inmaduros como tu. Yo soy un niño y los niños aun estamos en fase de formacion. Hola Nobita, bona tarda, acabo de ver tu mensaje y lamento tus expresiones, traté de explicarte pero veo que no entendiste nada, pues lo del bloqueo es algo ya complejo y no tiene nada que ver con lo que argumenta. Si cree usted que Akapochtli es gran persona de vuestra admiración pues eso lo elije usted, su elección de pensamientos no depende de lo que yo diga, todo depende de usted. Lamentablemente en este mundo, se puede ser buena persona siendo una persona que actua de forma deshonesta, ruín e inhumana, pero también se puede ser una mala persona siendo una persona que actua con nobleza, rectitud y virtudes cabales. Muchos Saludos. Ya no tenogo paciencia para tu forma de trabajar Marrovi, no es justo que otros tienen que ir tras de ti checando tus contribuciones para quitar todos los problemas que tienen. Acabo de quitar datos del articulo de Hueypoxtla que la mitad eran obviamente incorrectas no habia humanos en las americas en el periodo antes de BC y aparte lo que escribiste no estaba siquiera en la fuente que diste! No quiero ver otra contribucion con información falsa o con mal uso de fuentes de ti. English translation of the above message: I am running out of patience with your way of working Marrovi, it is simply not fair that other users should have to go around cleaning up your contributions removing the blatant problems that they invariably have. I just had to remove information from the article on Hueypoxtla where you falsified the source by adding information that was not in the source it did not mention Huitzilitl as the founder and misrepresented other information you left out "probably" and "approximately" making instead bold statements and which had the added problem of giving a date of earliest occupation which is obviously false, since there is no established evidence of human occupation in the Americas at the date the source gave of 18,, BC. At this point the only reason I am not making an ANI thread discussing whether yo block you is because I cant be bothered to amass the evidence. But if I have to clean up more of your substandard contriobutions I probably will work up the energy to do it. Such a discussion is extremely likely to result in your being blocked. Eso es lo que quieres, no es que te estes hartando, sé toda la historia. Ya conocí las mañas de las personas aquí en Wikipedia, por eso maximizan todo y usan mensajes incendiarios. No tengo porqué poner nada falso, eso se llama maximización de un problema para lograr un objetivo. Maunus, soy urbanista y a los urbanistas nos enseñan las tacticas militares y la formulación de estrategias y algunos profesores nuestros son militares , aprende uno en esto a conocer como piensa la gente, que objetivos persiguen y como los ejecutan. El paraje conocido como villa de Hueypoxtla, se nombraba Iztactzacuala, por ser blanca la piedra del lugar; fue fundado aproximadamente en el d. Yo no soy antropólogo para determniar cuando fue poblado el contenente Americano, solo escribí lo que las fuentes dicen, allí textualmente dice lo siguiente: donde fue hallado un hueso sacro, es probable que haya habido en ese territorio pequeñas bandas nómadas desde hace unos 20 a 15 mil años. Por colindar el municipio de Hueypoxtla con la Cuenca de México y encontrarse a corta distancia del municipio de Tequixquiac, donde fue hallado el hueso sacro, es probable que haya habido en éste pequeños grupos de nómadas desde hace unos 20 a 15 mil años Quise aclarar esto para que no haya malos entendidos, estamos en contacto. Con razón te loquearon de 4 proyectos. Antes de continuar, avisarte que no se te ocurra descargar tu ira sobre mi porque eso es lo que hiciste con akapochtli: Descargar toda tu ira sobre el. Te aviso que eso de borrar avisos es puro vandalismo y añade otra "marca sucia imposible de que desinfectes" a tu historial. Ni se te ocurra tergiversarme, tu sabes muy bien lo que te digo. Y con calidad, me refiero a que cometes muchos errores en muchos por no decir todos o casi todos de tus artículos. Te aconsejo ver listas de artículos requeridos artículos que si que tienen relevancia. Hay wikis mas aptas para ti, yo por ejemplo, vengo de un wiki que es externo a todo wikimedia, en el que no se suelen añadir referencias y los articulos son mas cortos,no es necesario ponerle tantos contenidos a los articulos y el wiki es como una wikipedia mas simple. Deberias mirar wikis alternativos a wikipedia, que sean mas aptos para ti, como el que menciono. Ya que en wikis como esos, te desarrollias mejor y podrias trabajar mejor el tema de la seriedad. Los problemas que veo que presentan tus articulos, son estos:. Te aviso que borrar este mensaje es vandalismo. Tambien te digo que esta clase de actitud, no mejora, sino que perjudica en gran cantidad al wiki. Sé que tus intenciones son buenas, y ADMIRO tu pasion por las lenguas indigenas, y eso, pero debes comprender, que si te prohibieron hacer ediciones de esos temas, es por alguna razon. Este va a ser el ultimo mensaje que te dirija a ti, No quiero contactarme contigo mas a menos que sea estrictamente necesario. Por cierto, NO Hace falta que me respondas si no quieres. Miranda July's new novel The First Bad Man defies neat summaries; reviewer Annalisa Quinn calls July "a master of the intimate weirdnesses of human thought," who treats dusty mental corners with care. Tu revista digital de referencia. Tecnología, salud, conocimiento, viajar y todo sobre novedades de Android y APPs. The acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, and the prone position. Intensive Care Med ;27 Suppl 1:S Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Me, 30 , pp. New treatment strategies for severe sepsis and septic shock. Curr Opin Crit Car, 9 , pp. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indicators of the severity of acute circulatory failure shock. Circulatio, 41 , pp. Serial lactate determinations during circulatory shock. Crit Care Me, 11 , pp. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. Role of corticosteroids in septic shock. Ann Pharmacothe, 38 , pp. Leucocyte response and anti-inflammatory cytokines in community acquired pneumonia. Expression of pro-inflammatory cytokines by flow-sorted alveolar macrophages in severe pneumonia. Eur Respir, 11 , pp. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. Cytokine expression in severe pneumonia:a bronchoalveolar lavage study. Crit Care Me, 27 , pp. Cytokine immunotherapy during bacterial pneumonia:from benchtop to bedside. Semin Respir Infec, 16 , pp. Novel nonantibiotic therapies for pneumonia:cytokines and host defense. Cytokine treatment of bacterial pneumonia. Severe community-acquired pneumonia:current outcomes, epidemiology, etiology, and therapy. Anti-inflammatory treatment of acute and chronic pneumonia. A controlled trial of early adjunctive treatment with corticosteroids for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome.. California Collaborative Treatment Group. Corticosteroids as adjunctive therapy in treatment of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Lance, 1 , pp. Severe acute lung injury caused by Mycoplasma pneumoniae:potential role for steroid pulses in treatment. Corticosteroids and septic shock. Hydrocortisone and tumor necrosis factor in severe community-acquired pneumonia.. A randomized controlled study. Low levels of protein C are associated with poor outcome in severe sepsis. Severe sepsis--a new treatment with both anticoagulant and antiinflammatory properties. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. Activated protein C for severe sepsis. Treating sepsis. Risks and benefits of activated protein C treatment for severe sepsis. Associations between empirical antimicrobial therapy at the hospital and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Me, 28 , pp. Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce length of hospital stay of patients with community-acquired pneumonia:link between quality of care and resource utilization. Severe pneumonia due to Legionella pneumophila:prognostic factors, impact of delayed appropriate antimicrobial therapy. Delay in appropriate therapy of Legionella pneumonia associated with increased mortality. The in vitro activity of cefotaxime versus bacteria involved in selected infections of hospitalized patients outside of the intensive care unit. Diagn Microbiol Infect Di, 22 , pp. Cost-effectiveness of ceftriaxone in the treatment of community-acquired pneumonia in adult hospital patients. S Afr Med, 88 , pp. Cost-effectiveness of ceftriaxone in the treatment of community-acquired pneumonia in adult hospital patients.. A pharmaco-economic study based on a meta-analysis. J Antimicrob Chemother ;31 Suppl E Azithromycin pharmacokinetics and intracellular concentrations in Legionella pneumophila-infected and uninfected guinea pigs and their alveolar macrophages. Antimicrob Agents Chemothe, 38 , pp. Review of azithromycin activity against Legionella spp. Pathol Biol Paris, 43 , pp. Activity of trovafloxacin CP, against Legionella isolates: in vitro activity, intracellular accumulation and killing in macrophages, and pharmacokinetics and treatment of guinea pigs with L.. Antimicrob Agents Chemothe, 40 , pp. In vitro activity of ABT against Legionella pneumophila, its pharmacokinetics in guinea pigs, and its use to treat guinea pigs with L.. Antimicrob Agents Chemothe, 45 , pp. In vitro activity of gemifloxacin SB, LBa against Legionella pneumophila and its pharmacokinetics in guinea pigs with L.. J Antimicrob Chemother ;45 Suppl A guide to selection. Drug, 53 , pp. Review of macrolides and ketolides:focus on respiratory tract infections. Drug, 61 , pp. Curr Infect Dis Re, 3 , pp. Widespread use of fluoroquinolones versus emerging resistance in pneumococci. Clin Infect Di, 35 , pp. Fluoroquinolones for respiratory infections:too valuable to overuse. Pharmacokinetics of intravenous and oral levofloxacin in critically ill adults in a medical intensive care unit. Pharmacotherap, 22 , pp. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia:causes and prognostic implications. Clinical outcome of invasive infections by penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in Korean children. Clin Infect Di, 26 , pp. Comparison of the response to antimicrobial therapy of penicillin-resistant and penicillin-susceptible pneumococcal disease. Pediatr Infect Dis, 14 , pp. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance:a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Clinical outcomes of bacteremic pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance. Usefulness of betalactam therapy for community-acquired pneumonia in the era of drug-resistant Streptococcus pneumoniae:a randomized study of amoxicillin-clavulanate and ceftriaxone. Microb Drug Resis, 7 , pp. Systemic infections due to Streptococcus pneumoniae relatively resistant to penicillin in a children's hospital:clinical management and outcome. Pediatric, 90 , pp. A comparative clinical study of pneumonia by penicillin-resistant and-sensitive Streptococcus pneumoniae in a community hospital. 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Resistance to levofloxacin and failure of treatment of pneumococcal pneumonia. Decreased susceptibility of Streptococcus pneumoniae to fluoroquinolones in Canada.. Canadian Bacterial Surveillance Network. Resistance among Streptococcus pneumoniae:Implications for drug selection. Treatment of drug-resistant pneumococcal pneumonia. Lancet Infect Di, 2 , pp. Addition of a macrolide to a beta-lactam-based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Di, 36 , pp. Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia. Impact of initial antibiotic choice on clinical outcomes in community-acquired pneumonia:analysis of a hospital claims-made database. Is azithromycin the first-choice macrolide for treatment of community-acquired pneumonia? Early transition to oral antibiotic therapy for community-acquired pneumonia:duration of therapy, clinical outcomes, and cost analysis. Respir Me, 92 , pp. Early switch from intravenous to oral cephalosporins in the treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Ann Pharmacothe, 32 , pp. Early switch from intravenous to oral antibiotics in hospitalized patients with bacteremic community-acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia. A prospective randomized study of inpatient iv. The optimal duration of therapy. Evaluation of a pneumonia practice guideline in an interventional trial. Switch therapy in adult patients with pneumonia. Clin Pulm Me, 2 , pp. Early switch and early discharge strategies in patients with community-acquired pneumonia:a meta-analysis. Nonresolving and slowly resolving pneumonia.. Diagnosis and management in the elderly patient. Clin Chest Me, 14 , pp. Time to resolution of morbidity:an endpoint for assessing the clinical cure of community-acquired pneumonia. 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Physicians urged to help patients quit smoking. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons.. A meta-analysis and review of the literature. If you could halve the mortality rate, would you do it? Vaccin, 15 , pp. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care:a randomised controlled trial. Prevention and treatment of influenza in immunocompromised patients. J Antimicrob Chemother ;44 Suppl B Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of acute influenza: a randomised controlled trial.. Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza. Zanamivir in the prevention of influenza among healthy adults:a randomized controlled trial. Effectiveness of oseltamivir in preventing influenza in household contacts:a randomized controlled trial. Current strategies for management of influenza in the elderly population. Prevention of pneumococcal pneumonia by vaccination. 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And trust me, they tivo hide títulos para adultos sooner or later notice that you are using them for your benefit, you really abuse them and you don't stop using them as a shield and pretext. Steven, Liuxinyu and Maor, I will write some sub-pages with explanations about why we must close the testing of Central Nahuatl and Classical Nahuatl, moreover I tivo hide títulos para adultos do another for support three variants.

Template:Engflag I apologize for writing this in English, but I wish my reasoning to be clear. I take this step reluctantly. But I am going to propose that Marrovi be banned from Vikipedya. That ban would be enforced by an indefinite block, and can be appealed after one year.

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I have long given Marrovi the benefit of the doubt. I think he is an honorable person. I think he has tried hard to learn Judeo-Spanish, and to contribute here to the best of his ability.

He has not violated the limitation we placed on him as to how frequently he can create new pages.

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And tivo hide títulos para adultos he claims crypto-Jewish https://doc-z.buyclindamycin.site/pdf-10-04-2020.php, at a certain point this should be a community that is open to him and that welcomes him. Still, at the end of the day, if I had to summarize the problem with Marrovi briefly, it would be that. Marrovi is simply too high-maintenance for us here.

It takes too much work to tivo hide títulos para adultos his contributions acceptable. And we do not have sufficient editor resources to do that work properly. Marrovi just avoided a global ban on substantially these grounds a little over a year ago.

At that, the global ban was avoided because individual wikis were handling things locally, usually by individual blocks or bans. We have recently had discussions on the Wikimedia Please click for source about Marrovi's contributions to Nahuatl-language test projects.

And it has become clear to me that at the end of the day, there is still something Marrovi doesn't understand about contributing here on Wikimedia projects like Vikipedya or Incubator:. It is this, more than anything else, that leads me to this proposal. I think the poor quality tivo hide títulos para adultos much of Vikipedya—we have over 2, stubs—has made prospective contributors reluctant to come here. And while Marrovi has contributed some good material, much more of the material is poor, or consists only of stubs.

On the whole, I think he has been a negative to the project. I think it is time that Vikipedya moves on, cleans up, and tries to bring some new contributors in to improve the project.

Group sexpictures An und nervös sind die dates. p pLesbian brit licks pussy. Salvaje hardcore travesti cum facial subtítulos Video Sexy viadeo. Lo mismo que pide Wikipedia: Verificabilidad, Neutralidad, escritos que expresen ideas concretas y bien redactadas. Pero ahora resulta que es todo un proceso de esquivar "normas", lo cual estoy haciendo. No se estudia realmente el libro. Borró mis ediciones a pesar de que estaban referenciadas, las eliminó y empezó a buscar expertos de los cuales no pudo diferenciar la gastronomía de España con la de México y la influencia española dentro de la gastronomía Mexicana, la verdad no lo sé pero esto pudo haber sido lo desencadenó todo la cacería de brujas, sintiendose conocerdor del tema. He estado leyendo el artículo y me parece que buena parte es fuente primaria o información no pertinente. Este artículo requiere una restructuración total y sería buena idea comenzar por retirar todo aquello que no tenga referencias por tratarse de posible fuente primaria. Siempre involucró a otras personas para respaldarse y repentinamente desapareció para después aparecer. Una eminente burla hacia la gente de mi pueblo, esto si que no lo puedo tolerar por mucho conocimiento que tenga esta persona que usa el nombre de Akapochtli. Su respuesta y sustento es el siguiente:. En realidad son tres referencias. La lectura de esos artículos son notas periodísticas no refleja lo que tu imaginas, por favor reflexiona. No es lo mismo que las personas "defiendan sus derechos" religiosos y comunitarios a declarar "que no es posible someterlos". En la cuestión religiosa dos notas es obvio que ante "acoso sexual y mal comportamiento" la respuesta es proceder legalmente, es una respuesta natural y general que se da en todos lados, la respuesta no es exclusiva de los tequexquitenses, así reacciona todo México. En realidad, esas notas no sustentan ni hablan de "rebeldía" ni de "insumisión" dicho en otras palabras: no quiero, no ayudo. Por favor Marrovi, reflexiona este comentario. No sé como calificar las referencias colocadas por Usuario:Marrovi. Sé que puede parecer ya excesivo, sin embargo agregaré lo siguiente, tratando de ser breve y conciso:. Pretende ser un enlace que hable del establecimiento de los mexicas después del dominio tepaneca. Marrovi buscó referencias que hablaran del paso de los mexicas por su región, encontró este libro y así lo describe: [] Melgarejo Vivancio, José Luis, El mito de la peregrinación azteca , Universidad Veracruzana, Pero si verificamos el enlace nos lleva al libro: Melgarejo Vivancio, José Luis. La peregrinación mexica. Este podría ser el peor caso de BULO que podemos imaginar. En otras palabras, crearon un documento apócrifo. Como vemos en todo el texto no menciona la Teotlalpan, que nuevamente Marrovi quiere contextualizar desde su terruño natal y a pesar del borrado lo quiere rehacer, ni habla de apaxco o Tequixquiac. Supuestamente sacada de Palma Linares: En el año de , Tequixquiac ya se sic contaba con 50, habitantes con aproximadamente casas dispersas a lo largo y ancho de los lomeríos cercanos. Totalmente incongruente. Voy a esperar dos días Taichi para borrar esos datos nuevamente que ya había quitado y Marrovi los volvió a poner. Etapa armada de a Cita literal: Los otomíes se convirtieron en los principales aliados militares de los españoles. Se refiere a la Guerra chichimeca. Los textos siguientes son lo que Akapochtli considera falso, sería bueno que lo leyeran para entender lo complejo de lo que se demanda y que se ha colocado en el tablón. Este texto solo lo modificó un poco porque también editó aquí y borró el texto que puse porque de alguna manera debía argumentar que mi trabajo es incorrecto. Uno de los relatos importantes de la presencia española en Mesoamérica son los primeros encuentros con los mayas. En el año de cuando se hicieron nuevas exploraciones, estos dos españoles estaban integrados entre los mayas. Originalmente el interés era explotar y conseguir recursos exóticos de Oriente. Los primeros españoles que llegaron a estas tierras fueron soldados y navegantes de las diversas regiones de la Península Ibérica. La primer población fundada fue " La Villa Rica de la Vera Cruz ", acto realizado por Cortés por medio del cual ya no dependía de la Gobernatura de Cuba, sino directamente ya de la Corona Española. El territorio fue concedido a los hispanos por méritos bélicos en las encomiendas o por Real Cédula a la nobleza para administrar las jurisdicciones como gobernadores o alcaldes mayores, al lado y respetando los linajes indígenas. El cripto-judaísmo es la Nueva España fue un caso que llama la atención sobre las creencias y costumbres de los españoles, los judíos conversos o también llamados nuevos cristiranos, [12] se encontraba la familia Carbajal que era originaria de Portugal antiguo territorio español , que al ser descubiertos por la autoridades de la jerarquía católica decidedieron emigrar al norte de la Nueva España donde fundaron la ciudad de Monterrey. Durante el periodo colonial, llegaron muchas familias conversas al catolicismo y se establecieron en varias regiones de la Nueva España , mayoritariamente esto ocurrió en territorios del norte para poder así escapar de las leyes de Santo Oficio, estas familias prefirieron las zonas rurales de toda la Nueva España, vivieron en pequeños pueblos, haciendas y rancherías sin olvidar que también se establecieron en ciudades mineras o ciudades sobre los caminos reales. No va a tardar en que intervenga un steward para avisarte de tu cese en toda wiki. Así que por la paz es mejor que pares cualquier edición en cualquier idioma. Tu tiempo se acabo. Que tengas un buen fin. Saludos y que tengas un gran día. Te pego el texto de lo que acaba de poner Akapochtli, en portal de Baitroid. Pegaré aquí lo acabó de escribirme, todavía de que intentamos darle un lugar especial en esta comunidad nos pagó mal. Es muy distinto trabajar por una comunidad que trabajar para un grupo, los grupos se prestan a crear élites que solo defienden sus intereses personales y las comunidades cuidan los intereses de todos sin importar las diferencias y formas de pensar que tenemos todos. Y quiero que sepas que si soy sensible, pero sensible a la injusticia humana, sensible para escuchar a las minorías, sensible para amar y entender a quienes no son amados ni queridos por ser distintos, a eso soy sensible. Nuestra filosofía en Huiquipedia es comprender y tratar de entender la complejidad de los seres humanos, aquí hemos decidido no tener poder para no estar tentados a peseguir a los editores y hacer grupos de poder que trabajan para el poder. Hemos usado la democracia Huiquipedia:Nehtolli y nadie ha hecho lo que ha querido, la democracia en los pueblos originarios no es tan diferente a la de los occidentales, y por ello intentamos acoplarnos al sistema. No caigas en el juego de este tipo, de nosotros depende el mejoramiento de Huiquipedia con nuestro esmero, trabajo y esfuerzo, eso de que se va cerrar Huiquipedia es cosecha de Akapochtli, no tengo referencias de eso vaya a pasar, yo conozco personas de alto rango de Wikimedia y no he visto una notificación que diga tal cosa, salvo que el mismo Akapochtli esté gestionando el cierre de Huiquipedia. Este es un espacio casi de protesta para difundir mi lengua. Veo pocos wikipedistas nahuas y considero de gran relevancia sus contribuciones que como nahua les agradezco que ocupen su tiempo en difundir. Pero algo que no estoy de acuerdo es que se ataquen o que de descalifiquen cuando es un grupo tan cerrado. Nimechtlahpaloa nica nochi noyolotzin nomacehualicnihuan. Cualli tonaltzin.. I know this website, what is your relation with this page? This is joke or only mention for Los Bybys? Ahora que es tu costumbre hablar mal de las personas por redes sociales, si gustas te puedo pasar la cuenta de Maunus para que explayes sin problema, claro, siempre y cuando Maunus quiera tu cuenta y le interese tener contacto contigo. Sea varón y digame las cosas de frente, no use ahora a Xana para respaldar tu campaña contra mi de mensaje de tablón, Xana y Maunus dicen las cosas de frente asumiendo responsabilidad, mucho habrías de aprender de ellos. A mí tampoco me engañas Akapochtli, major ponte a trabajar en wikipedia y deja de andar de intrigoso, que tampoco eres del agrado de mucha gente. No soy una buena persona ni un modelo de vida, pero al menos si tengo la dignidad de enfrentarme de frente; y para que te enteres, no es mi costumbre involucrar personas para respaldarme en ellas y si he mensionado a este amigo, no es para delatarlo ni para involucrarlo en este chisme, es para que te des cuenta que estoy al pendiente de todo tu proceder hacia mi persona. Espero hagas lo correcto. Gracias Dios por haberme hecho ignorante y paria.. De igual manera deja de llamarme chismoso, tu incomprensión e incapacidad de entender hace que nombres cosas sin en realidad saber que sentido tienen. El informar y colocar toda la información posible para entender y seguir un proceso no es chisme. Espero que hagas lo correcto. Nobita, muchas gracias. Nadie ha excluído a Akapochtli, su trabajo ha sido reconocido como bueno, es realmente la fricción que ha tenido conmigo lo que lo ha llevado a autoproclamarse bibliotecario por sugerencia de es:user:Rosymonterrey como ella misma lo ha expuesto en este portal al final. Gracias de nueva cuenta por tu apoyo y voy proceder a lo que sigue. Hi Matiia! Hola Akapochtli : disculpa por usar tu espacio Matiia si quieres traslado yo la conversacion a la discusion. Sé que ese Marrovi esta ahora expulsado 6 meses de wikipedia y todo eso, pero a mi concretamente me extraña que Aurelio no responda, pero el dijo que lo contactes con la administración local, el tema de Marrovi, con lo que si puedes estar claro, es que ese usuario no es para nada bueno y encima, es la clase de "troll" que se hace pasar por victima o por asi llamarlo y mi consejo, es que si Battroid no responde, consultes a otro Steward hay infinidades. Un saludo Nobita At your service! Que tengas un buen día. Pues yo ya no estoy dispuesto a lidiar con personas así y seguirle el juego, para que veas mira su historial []. Pues se le daba un plazo de un mes para que se volvera activo pero borró todo y me puso una serie de mensajes amenzantes para argumentar mi bloqueo permanente; si no me quieren desbloquear pues nimodo no vengo a rogar eso, solo para que vea que tengo un gran trabajo dentro de Huiquipedia y apoyé para que hablantes nativos se integraran al proyecto. Yo no soy de ese tipo de personas que se arrastan para conguir algo y que envenenan gente, me gusta enfrentar las cosas de frente y ser directo. Si no me quieren en Wikipedia pues nimodo, no me quieren y debo entenderlo. Dije e hice cosas incorrectas pero también me agredieron y no tengo porque dejarme ver aquí o cuenta fantasma de Yavidaxiu. Si quieres saber de mi, puedes preguntarle a User:DerHexer , nos conocimos en persona y creo que es una gran persona. Lamento interrumpir su tiempo, que tenga buena noche. Mmmmm, vos. Se te acabó el reinado. Respuesta a un aviso del , ya pensaba en cualquier momento responderte, pero el tiempo no me dio hasta hoy. Me fui por un tiempo largo de wikipedia, y cuando volví a ver la pagina vi que fue vandalizada la tabla por un usuario que se llama Gaston Cuello-- Grinch xlj discusión 27 ene UTC. Ya basta de incordar a los usuarios, con razon estas bloqueado. Quiero décirte que Akapochtli tiene razon y que me arrepiento de haberte creido. La culpa es tuya por lavarme el cerebro. Ahora yo quiero ser un amigo de lourdes ella es famosa, salio en la television y todo el mundo quiere ser amigo de las personas famosas. La culpa es tuya. Sólo tuya. Es que te gusta incordiar a las personas. Ya veo por que te bloquearon. Y no puedo pedirte que repares lo sucedido, porque seguro que lo empeoras, tu actitud es deplorable y hace ver que no eres un adulto. Al menos no uno que este muy maduro. Es una lastima que haya adultos tan inmaduros como tu. Yo soy un niño y los niños aun estamos en fase de formacion. Hola Nobita, bona tarda, acabo de ver tu mensaje y lamento tus expresiones, traté de explicarte pero veo que no entendiste nada, pues lo del bloqueo es algo ya complejo y no tiene nada que ver con lo que argumenta. Si cree usted que Akapochtli es gran persona de vuestra admiración pues eso lo elije usted, su elección de pensamientos no depende de lo que yo diga, todo depende de usted. Lamentablemente en este mundo, se puede ser buena persona siendo una persona que actua de forma deshonesta, ruín e inhumana, pero también se puede ser una mala persona siendo una persona que actua con nobleza, rectitud y virtudes cabales. Muchos Saludos. Ya no tenogo paciencia para tu forma de trabajar Marrovi, no es justo que otros tienen que ir tras de ti checando tus contribuciones para quitar todos los problemas que tienen. Acabo de quitar datos del articulo de Hueypoxtla que la mitad eran obviamente incorrectas no habia humanos en las americas en el periodo antes de BC y aparte lo que escribiste no estaba siquiera en la fuente que diste! No quiero ver otra contribucion con información falsa o con mal uso de fuentes de ti. English translation of the above message: I am running out of patience with your way of working Marrovi, it is simply not fair that other users should have to go around cleaning up your contributions removing the blatant problems that they invariably have. I just had to remove information from the article on Hueypoxtla where you falsified the source by adding information that was not in the source it did not mention Huitzilitl as the founder and misrepresented other information you left out "probably" and "approximately" making instead bold statements and which had the added problem of giving a date of earliest occupation which is obviously false, since there is no established evidence of human occupation in the Americas at the date the source gave of 18,, BC. At this point the only reason I am not making an ANI thread discussing whether yo block you is because I cant be bothered to amass the evidence. But if I have to clean up more of your substandard contriobutions I probably will work up the energy to do it. Such a discussion is extremely likely to result in your being blocked. Eso es lo que quieres, no es que te estes hartando, sé toda la historia. Ya conocí las mañas de las personas aquí en Wikipedia, por eso maximizan todo y usan mensajes incendiarios. No tengo porqué poner nada falso, eso se llama maximización de un problema para lograr un objetivo. Maunus, soy urbanista y a los urbanistas nos enseñan las tacticas militares y la formulación de estrategias y algunos profesores nuestros son militares , aprende uno en esto a conocer como piensa la gente, que objetivos persiguen y como los ejecutan. El paraje conocido como villa de Hueypoxtla, se nombraba Iztactzacuala, por ser blanca la piedra del lugar; fue fundado aproximadamente en el d. Yo no soy antropólogo para determniar cuando fue poblado el contenente Americano, solo escribí lo que las fuentes dicen, allí textualmente dice lo siguiente: donde fue hallado un hueso sacro, es probable que haya habido en ese territorio pequeñas bandas nómadas desde hace unos 20 a 15 mil años. Por colindar el municipio de Hueypoxtla con la Cuenca de México y encontrarse a corta distancia del municipio de Tequixquiac, donde fue hallado el hueso sacro, es probable que haya habido en éste pequeños grupos de nómadas desde hace unos 20 a 15 mil años Quise aclarar esto para que no haya malos entendidos, estamos en contacto. Con razón te loquearon de 4 proyectos. Antes de continuar, avisarte que no se te ocurra descargar tu ira sobre mi porque eso es lo que hiciste con akapochtli: Descargar toda tu ira sobre el. Te aviso que eso de borrar avisos es puro vandalismo y añade otra "marca sucia imposible de que desinfectes" a tu historial. Ni se te ocurra tergiversarme, tu sabes muy bien lo que te digo. Y con calidad, me refiero a que cometes muchos errores en muchos por no decir todos o casi todos de tus artículos. Te aconsejo ver listas de artículos requeridos artículos que si que tienen relevancia. Hay wikis mas aptas para ti, yo por ejemplo, vengo de un wiki que es externo a todo wikimedia, en el que no se suelen añadir referencias y los articulos son mas cortos,no es necesario ponerle tantos contenidos a los articulos y el wiki es como una wikipedia mas simple. Deberias mirar wikis alternativos a wikipedia, que sean mas aptos para ti, como el que menciono. Ya que en wikis como esos, te desarrollias mejor y podrias trabajar mejor el tema de la seriedad. Los problemas que veo que presentan tus articulos, son estos:. Te aviso que borrar este mensaje es vandalismo. Tambien te digo que esta clase de actitud, no mejora, sino que perjudica en gran cantidad al wiki. Sé que tus intenciones son buenas, y ADMIRO tu pasion por las lenguas indigenas, y eso, pero debes comprender, que si te prohibieron hacer ediciones de esos temas, es por alguna razon. Este va a ser el ultimo mensaje que te dirija a ti, No quiero contactarme contigo mas a menos que sea estrictamente necesario. Por cierto, NO Hace falta que me respondas si no quieres. Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en el hospital. La NAC es una enfermedad de gravedad variable y, por tanto, no todos los casos van a necesitar ingreso en el hospital. Cuando se revisan sus tasas de admisión, se observan unos resultados variables en las distintas series. Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en la UCI. Para la adquisición de una neumonía comunitaria grave. Diferentes estudios han demostrado que los pacientes ancianos tienen tanto una mayor incidencia de neumonía como de mortalidad asociada a la misma 2, Sin embargo, por sí misma no es un dato a tener en cuenta en la decisión de ingresar o no en la UCI a un paciente con neumonía. Se ha demostrado que otras comorbilidades frecuentes como las enfermedades pulmonares, el asma bronquial y las cardiopatías son factores de riesgo de neumonía en el anciano Algunas comorbilidades que habitualmente se asocian a NAC, y que pueden predisponer al desarrollo de una infección grave, son la EPOC, el alcoholismo, la cardiopatía crónica y la diabetes 1,, , así como el tabaquismo, que también aumenta la incidencia y gravedad de la NAC por varicela y es el principal factor de riesgo de enfermedad invasora por neumococo Asimismo, el uso de corticoides parece aumentar la incidencia y gravedad de las infecciones mediante la afectación, al parecer dosis dependiente, de la inmunidad celular Tanto la diabetes mellitus como las alteraciones del nivel de conciencia conllevan un aumento del riesgo de padecer neumonías Para la aparición de complicaciones en la NAC. Sin embargo, una proporción pequeña pero significativa de enfermos que inicialmente parecen tener un cuadro neumónico leve van a requerir hospitalización en el transcurso de su enfermedad. Fine et al 38 identificaron cinco variables que predecían el deterioro clínico de aquellos individuos que habían iniciado su tratamiento en régimen extrahospitalario tabla 4. En otro estudio 39 la NAC que requería ingreso en UCI se asociaba a ciertos patógenos como Streptococcus pneumoniae , bacilos gramnegativos entéricos y Pseudomonas aeruginosa ; pero una limitación evidente de este trabajo es que la etiología de la NAC raramente se conoce en la evaluación inicial del paciente y, por tanto, no puede formar parte de los criterios de evaluación inicial del riesgo En otro trabajo se observó que la presencia de dolor pleurítico era un factor protector De todas formas, hay que tener en cuenta que estos resultados pueden estar sesgados al incluir estudios de períodos de tiempo, poblaciones y hospitales diferentes. Pero la identificación repetida en distintos estudios de determinados factores pronósticos es un elemento adicional importante. Desde un punto de vista clínico, los factores pronósticos de los pacientes con NAC ingresados en el hospital se pueden clasificar en subyacentes, basales y de progresión de la enfermedad o evolutivos En este sentido, en un estudio sobre factores de riesgo y de pronóstico de la NAC se demostró que si los pacientes, previamente al episodio neumónico, estaban encamados o tenían trastornos deglutorios, su probabilidad de muerte era 7 a 10 veces superior, siendo por tanto estas variables los descriptores fundamentales de comorbilidad asociada. En este mismo estudio, la edad no fue un factor independiente relacionado de forma significativa con un mal pronóstico Por tanto, parece que existe una tendencia a la aparición de formas particularmente graves de la NAC determinada genéticamente. Sin embargo, en otras publicaciones las comorbilidades presentes en el paciente no parecieron influir en la evolución de la NAC 24, En este grupo de factores subyacentes hay que incluir también la observación de varios autores confirmando las implicaciones pronósticas adversas del tratamiento antimicrobiano inadecuado, o del retraso en el inicio de un tratamiento correcto antes de la hospitalización 7,29,44, Posiblemente la reducción precoz del inóculo bacteriano es un factor crítico para el control de la respuesta inflamatoria, potencialmente peligrosa, frente al patógeno Incluyen todos aquellos datos disponibles en el momento de la evaluación inicial del cuadro o durante las 24 horas siguientes al ingreso en el hospital, y que van a reflejar variables relacionadas con la enfermedad neumónica aguda. Por otra parte, en diversos trabajos se ha observado la asociación de ciertos patógenos con una mayor probabilidad de fallecimiento. Otros agentes, como S. Por el contrario, otros estudios han mostrado que la etiología microbiológica no tiene valor pronóstico Independientemente del patógeno causal, la bacteriemia se ha descrito repetidamente como factor pronóstico significativo 29,39,64 , aunque en al menos un estudio no se encontró que la bacteriemia neumocócica se asociara con un incremento de la mortalidad Desgraciadamente, la mayoría de estos factores pronósticos no son de gran ayuda a la hora de cambiar o ajustar las actitudes médicas destinadas a reducir la mortalidad causada por la NAC grave. En un intento de diseñar reglas que permitan predecir la evolución de la NAC y ayudar en la toma de decisiones clínicas, se han empleado diversos modelos multivariantes. A cada una de las variables presentes se le adjudican unos puntos determinados y, de acuerdo con el total obtenido, los pacientes se clasifican finalmente en 5 niveles: las categorías I a III corresponden a pacientes de bajo riesgo mortalidad Otros estudios han explorado el potencial que supone el sistema de puntuación de Fine. Así, Marrie et al 69 llevaron a cabo un estudio aleatorizado en 19 hospitales canadienses de distintos niveles con el fin de evaluar unas guías de actuación clínica en la NAC. En el brazo de intervención se administró levofloxacino, mientras que en los pacientes del brazo convencional la terapéutica antimicrobiana se dejó al libre criterio del médico responsable. El lugar donde debía de ser tratado el paciente se asignó en función de la puntuación de la escala PSI. Sin embargo, conviene recordar que incluso los pacientes con NAC de bajo riesgo de muerte pueden desarrollar un inesperado deterioro en las primeras horas tras el inicio del tratamiento antimicrobiano empírico. Sin embargo, no todos los estudios han podido confirmar los valores predictivos de estas reglas pronósticas 67, Este índice tiene la limitación de que combina variables subyacentes y basales con otras que sólo pueden ser evaluadas durante la evolución de la NAC. En consecuencia, tiene una utilidad limitada para establecer el pronóstico de un paciente en el momento del ingreso en la UCI. De acuerdo con ellos se clasificaron los pacientes en tres categorías. En los grupos de bajo clase I y alto riesgo clase III , la predicción de la evolución final fue correcta, mientras que en los pacientes de clase II pronóstico inicial impreciso fueron esenciales tres factores evolutivos para anticipar la evolución de la enfermedad: presencia de sobreinfecciones nosocomiales del tracto respiratorio inferior, de complicaciones inespecíficas relacionadas con la NAC, y de complicaciones relacionadas con la sepsis. Tras una adecuada validación, esta regla simplificada podría tener importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Pascual et al 75 han descrito una regla de predicción de mortalidad hospitalaria en pacientes con NAC que requieren VM, empleando para ello datos que se obtienen durante las primeras 24 horas desde su inicio. En general, las reglas de predicción pueden simplificar en exceso la manera en que el clínico interpreta las variables predictoras y subestima las preferencias de los pacientes. Cualquiera que sea el interés terapéutico real de estos índices para la población global con NAC, su valor para el manejo de aquellos pacientes con NAC grave que requieren cuidados intensivos parece cuestionable. El conocimiento de los agentes responsables de la NAC que precisa ingreso en el hospital es fundamental a la hora de seleccionar un tratamiento empírico coherente. Es importante resaltar que la proporción de pacientes con NAC que ingresan en el hospital varía entre países, y la de los que ingresan en la UCI puede varíar incluso entre hospitales. Otras van a ser los tipos de muestra clínica usados para el diagnóstico, la metodología microbiológica empleada y los criterios que se usaron para interpretar los resultados diagnóstico de presunción frente a diagnóstico definitivo. Aun teniendo en cuenta todo lo anterior, aproximadamente 10 patógenos distintos van a ser la causa de la gran mayoría de casos de NAC que requieren hospitalización. En la tabla 7 se puede observar un resumen de los agentes implicados y su frecuencia. Microorganismos que causan NAC en pacientes que ingresan en el hospital. A pesar de todo, su frecuencia puede estar infravalorada: en un estudio reciente realizado en España se demuestra que muchos pacientes con NAC que ingresa en el hospital sin diagnóstico etiológico tienen en realidad una neumonía neumocócica Por otra parte, es posible que ciertos microorganismos tengan una predilección estacional neumococo, H. También Legionella es frecuente, ocupando el segundo o tercer lugar en las series publicadas 29,39,41,77,80,87, Los bacilos gramnegativos, e incluso S. Sin embargo, los agentes denominados atípicos como C. Factores dependientes del huésped. En otros trabajos, también realizados en nuestro país, se confirmaron unos resultados similares 27, En el primer caso los microorganismos implicados fueron: S. La incidencia de virus es menos conocida, pero se han descrito epidemias de infecciones graves por virus influenza y respiratorio sincitial Curiosamente, C. La etiología polimicrobiana es muy variable, con cifras que van desde 96 hasta, como señalan Ruiz et al 39 , ser la enfermedad con mayor riesgo de etiología mixta odds ratio [OR] 1,8. En los pacientes con enfermedad estructural pulmonar, como bronquiectasias, fibrosis quística o EPOC de grado severo 90,93,97 , las enterobacterias y P. Así, la insuficiencia cardíaca congestiva es un factor de riesgo para NAC, y experimentalmente se ha comprobado que el edema pulmonar puede predisponer a infecciones por S. En los pacientes diabéticos se ha encontrado una mayor frecuencia de NAC por S. La aspiración es un hecho frecuente, sobre todo en aquellas situaciones con bajo nivel de conciencia y en esos casos la etiología suele ser polimicrobiana con predominio de los microorganismos anaerobios Tratamientos crónicos con corticoides. A pesar de la inexistencia de estudios controlados, la utilización de corticoides parece aumentar tanto la incidencia de infecciones en general como la gravedad de éstas. La exposición ambiental o laboral puede orientar hacia etiologías por microorganismos específicos o poco frecuentes en la NAC grave. Algunos microorganismos pueden aparecer en forma de ondas epidémicas en la comunidad o como brotes epidémicos. En las tablas 9 y 10 se detallan distintos factores ambientales o laborales junto con los microorganismos habitualmente relacionados con ellos. Factores de riesgo específicos para diferentes microorganismos. La elevada prevalencia de S. Por ello, conviene recordar otros factores de riesgo de resistencia frente a otras familias de antimicrobianos. Es similar el incremento de resistencia frente a las nuevas fluoroquinolonas, especialmente levofloxacino que, aunque todavía es poco frecuente en España, se ha asociado a tratamientos previos con esta familia de antibióticos OR 10,7 Los pacientes fumadores, con EPOC o inmunosupresión, tienen un mayor riesgo de infección por este microorganismo , Puede presentarse en forma de brotes, ligado a torres de frío con agua contaminada o alteraciones en los sistemas de aire acondicionado. Suele ser causa de NAC en sujetos que han padecido infecciones respiratorias víricas, en particular por el virus influenza, pero también en pacientes con procesos crónicos respiratorios como EPOC y bronquiectasias, en diabéticos y en inmunodeprimidos. Otros factores como la comorbilidad, la gravedad inicial y la respuesta del huésped modifican la imagen de la NAC , La experiencia del radiólogo aumenta significativamente la sensibilidad de la RxT como método de diagnóstico de NAC La mayor utilidad de la RxT en la NAC radica en ayudar a comprobar la extensión de la lesión, así como la presencia de derrame pleural y de otras enfermedades concomitantes. A pesar de que algunos estudios parecen probar la ausencia de diferencias en la mortalidad entre enfermos con y sin diagnóstico etiológico 91,92, , existen razones de peso para intentar conseguir dicho diagnóstico en la NAC 1, Salvo en el caso de los patógenos obligados, la bacteria aislada en muestras respiratorias puede actuar sólo como un agente colonizante Por tanto, para realizar el diagnóstico de certeza requeriremos a menudo el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. También podremos tener un diagnóstico de probabilidad mediante la cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias. Tinción de Gram y cultivo de esputo y de aspirado bronquial simple. Sin embargo, tiene un valor absoluto cuando se aíslan bacterias patógenas obligadas como M. En caso de sospecha de Legionella se recomienda intentar su cultivo en secreciones respiratorias Antígenos en muestras respiratorias. Detección de antígenos urinarios. La colonización nasofaríngea no parece dar falsos positivos, pero es preciso conocer que puede detectarse la presencia de antígenos durante varias semanas después del alta Sin embargo, en función de la prueba empleada, puede tener reactividad cruzada con otros serotipos e incluso con otras especies de Legionella La eliminación de antígenos suele empezar a los tres días de la aparición de los síntomas y cede generalmente a las 6 semanas, pero puede persistir durante meses , La sensibilidad de estas pruebas es baja, sobre todo en reinfecciones, pero a veces pueden detectar ya en la primera semana la presencia de IgM frente a M. Reacción en cadena de la polimerasa. También se han realizado, con resultados prometedores, ensayos para identificar genoma de neumococo en sangre y suero 83,, , así como de Legionella en muestras respiratorias , Sin embargo, con excepción de la PCR de M. En estos pacientes, con frecuencia intubados, la realización broncoscópica de un CBCT y de un LBA ofrece una razonable sensibilidad y especificidad, con menos riesgos que la aspiración transtraqueal o la PPAF. Ofrecen la ventaja adicional de poder observar el aspecto de la vía aérea y descartar la existencia de obstrucciones endobronquiales. Sin embargo, el cultivo simple de las secreciones bronquiales tiene una utilidad limitada, ya que el paso del broncoscopio por la orofaringe va a facilitar la contaminación de las muestras obtenidas a su través. Por eso, tratando de aumentar la fiabilidad de estas muestras se ha recurrido al uso de técnicas protegidas y a la realización de cultivos cuantitativos Cepillado bronquial con catéter telescopado. El Gram de la muestra es menos sensible, pero es un excelente indicador de la existencia de cultivos positivos, con una buena correlación entre la morfología de las bacterias y los resultados de los mismos , Lavado broncoalveolar. En los enfermos inmunodeprimidos con infecciones pulmonares, especialmente las producidas por P. Su mayor utilidad se obtiene en el diagnóstico de procesos no infecciosos y de infecciones no habituales, especialmente por M. En las tablas 11 y 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los diversos microorganismos, así como las maniobras diagnósticas a emplear en los distintos tipos de NAC. Con la aplicación de este tipo de ventilación se pretende evitar la intubación y la VMI, ya que esta medida se acompaña de peor pronóstico. Sin embargo, en trabajos recientes se ha demostrado que el empleo precoz de la VNI en este grupo de pacientes se acompañó de un claro beneficio en términos de morbimortalidad. La ausencia de mejoría en este tiempo obliga a la intubación antes de que el paciente se haya agotado. Todo ello independientemente de la modalidad de ventilación que se utilice. En pacientes con neumonía unilateral se observó que los cambios de posición "el lado bueno abajo" favorecían la oxigenación El objetivo de esta alternativa terapéutica es el de mejorar la oxigenación gracias a su efecto vasodilatador sobre los capilares y arteriolas pulmonares de los alveolos ventilados, aunque esta respuesta puede ser sólo transitoria o, incluso, no presentarse. El shock se caracteriza por el mantenimiento de un estado de hipoperfusión tisular con aparición de un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de O 2 La posibilidad de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico ha de ser tenida siempre en cuenta. Sin embargo, no es preciso esperar los resultados de la prueba para iniciar el tratamiento esteroideo ,,, Por otra parte, también es necesario prestar atención al inicio temprano de la nutrición que, siempre que sea posible, ha de realizarse por vía enteral Tratamiento no antibiótico de la NAC grave. Secundariamente a este hecho, existe una activación de células de la inmunidad con atracción hacia el foco infeccioso de neutrófilos. Por ello, solo comentaremos algunos aspectos:. Por todo ello, dejando aparte la utilización en caso de shock séptico, con los conocimientos actuales, no estaría indicado su empleo en el manejo inicial de la NAC grave Nivel III , salvo en los pacientes infectados por el VIH con infección por P. No hay datos concretos de utilización de proteína C activada en NAC grave, aunque se conocen resultados de subgrupos procedentes del estudio PROWESS en los que parece que la infección pulmonar sería una de las localizaciones en las que se podría obtener mayor beneficio. Con estas premisas, en nuestro medio todos los pacientes con NAC subsidiaria de ingreso en el hospital deben de recibir una cobertura adecuada frente a S. En este apartado sólo nos referiremos al tratamiento empírico de pacientes con NAC y sin factores de riesgo para adquisición de infecciones por patógenos multirresistentes tabla En relación con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos estudios han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía para la disminución de la mortalidad 56, Nivel II. Actualmente, la cobertura de S. La ceftazidima, que tiene una escasa actividad antineumocócica, no debe emplearse. Para pacientes ingresados en planta se recomienda iniciar el tratamiento empírico con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionella , por lo que podría ser la recomendada Actualmente se dispone de presentaciones intravenosas de ambos antibióticos. Para pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, que presentan mayor gravedad, el tratamiento recomendado es ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido o una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada. Algunos estudios experimentales sugieren la superioridad de levofloxacino sobre los macrólidos para el tratamiento de las NAC por Legionella , pero los resultados obtenidos en otros trabajos con modelos animales no confirmaron este hecho Por ello no se puede recomendar de forma definitiva el uso preferente de levofloxacino en esta situación Nivel III. En este sentido ya se han descrito algunos casos de resistencia de S. La dosis de levofloxacino es de Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de etiología resistente. En este apartado se revisan los factores de riesgo de padecer una NAC en cuya etiología intervengan S. Sin embargo, no existen por el momento criterios que permitan identificar a priori de una forma fiable a aquellos sujetos con NAC por SPRP. Por otra parte, numerosos estudios ,,, han sugerido que la mortalidad de aquellos enfermos con NAC por S. Solamente en pacientes infectados por el VIH la presencia de altos niveles de resistencia a penicilina se acompaña de incremento de la mortalidad incluso con tratamiento apropiado. Por tanto, dado que no hay repercusión clínica negativa en cuanto al desenlace de aquellos pacientes con neumonía causada por S. La importancia de P. Por ello, tal como se ha comentado previamente, es muy importante mantener un alto índice de sospecha para tratar de identificar a aquellos pacientes con riesgo de NAC causada por este microorganismo, y que el espectro de la pauta empírica elegida lo cubra adecuadamente tabla Tampoco existe evidencia de que el tratamiento combinado sea uniformemente superior a la monoterapia. Sin embargo, teniendo en cuenta la elevada mortalidad asociada y el frecuente desarrollo de resistencias durante el tratamiento con monoterapia, tal como ocurre con la neumonía asociada a VM causada por P. Al elegir la combinación que cubra P. Ajuste del tratamiento antibiótico empírico. En todos los casos de NAC que siguen una evolución favorable es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial, en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. La negatividad de ambas pruebas no excluye una u otra etiología, por lo que debería continuarse con la terapia combinada propuesta. En este apartado nos referiremos al tratamiento de la NAC cuya etiología sea Legionella o un microorganismo multirresistente. Pero actualmente la evidencia clínica a favor de la eritromicina ha de ser valorada a la luz del hallazgo de nuevos antimicrobianos con una actividad in vitro superior, diversas ventajas farmacocinéticas y menor incidencia de efectos adversos. Resulta difícil valorar la eficacia de los nuevos antibióticos al no poder llevar a cabo estudios prospectivos controlados y comparativos. Las fluoroquinolonas son también muy efectivas frente a Legionella. Sobre la base de la evidencia disponible, las nuevas fluoroquinolonas parecen mejor elección que las antiguas, aunque las comparaciones clínicas son limitadas. Si bien la rifampicina es un agente muy activo frente a Legionella intra y extracelular , , sólo hay evidencia anecdótica que sugiere que la combinación de eritromicina y rifampicina mejora los resultados en pacientes inmunosuprimidos y en casos de neumonía grave con evolución tórpida. La rifampicina no debe usarse como monoterapia por haberse descrito la selección de mutantes resistentes a la misma. Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren que la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares En resumen tabla 13 , los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo e in vitro , pero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitis , pero en el caso de la neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos. Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Por tanto, la NAC por S. Existen algunos trabajos que señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica grave , Incluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con otros macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados. De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas. Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave Nivel II. Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana horas siguientes , con tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas , Las infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En primer lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. Sem Respir Infec, 18 , pp. Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Di, 27 , pp. Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Acute parenchymal lung disease in immunocompetent patients:diagnostic accuracy of high-resolution CT. AJ, , pp. Severe community acquired pneumonia:a one-year analysis in a tertiary referral intensive care unit. N Z Med, , pp. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults.. Infectious Diseases Society of America. Curr Opin Crit Car, 8 , pp. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society.. Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia. Diagnostic testing for community-acquired pneumonia. The role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Clinical profile of serologically diagnosed pneumococcal pneumonia. Pediatr Infect Dis, 20 , pp. Bacteriologic diagnosis of nosocomial pneumonia following prolonged mechanical ventilation. Laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections:controversy and conudrums. J Clin Microbio, 40 , pp. Usefulness of sputum culture for diagnosis of bacterial pneumonia in HIV-infected patients. Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia:limited yield, minimal impact on treatment decisions. A plea for clinical relevance in medical microbiology. Am J Clin Patho, 61 , pp. Misinformation from sputum cultures without microscopic examination. J Clin Microbio, 6 , pp. A comparison of induced and expectorated sputum for the microbiological diagnosis of community acquired pneumonia. Respiratio, 67 , pp. Microbiological aspects of an outbreak of Legionnaires?? Patholog, 26 , pp. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. The influence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir Me, 95 , pp. Mycoplasma pneumoniae infections. Curr Opin Infect Di, 14 , pp. Diagnosis of Streptococcus pneumoniae lower respiratory infection in hospitalized children by culture, polimerase chain reaction, serological testing, and urinary antigen detection. Clin Infect Di, 34 , pp. Detection of Streptococcus pneumoniae antigen by a rapid immunochromatographic assay in urine samples. Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults. Evaluation of a rapid immunochromatographic test for detection of Streptococcus pneumoniae antigen in urine samples from adults with community-acquired pneumonia. J Clin Microbio, 39 , pp. Evaluation of a rapid immunochromatographic assay for the detection of Legionella antigen in urine samples. The impact of diagnosis by legionella urinary antigen test on the epidemiology and outcomes of Legionnaires' disease.. Epidemiol Infect, , pp. J Clin Microbio, 38 , pp. Comparison of the Binax Legionella urinary antigen enzyme immunoassay EIA with the Biotest urine antigen EIA for detection of Legionella antigen in both concentrated and nonconcentrated urine samples. J Clin Microbio, 36 , pp. J Clin Microbio, 35 , pp. Onset and duration of urinary antigen excretion in Legionnaires?? J Clin Microbio, 20 , pp. Diagnostic tests for CAP:current approaches and future perspectives. Expert Rev Mol Diag, 2 , pp. What diagnostic tests are needed for community-acquired pneumonia? Evaluation of the Prodesse Hexaplex Multiplex PCR assay for direct detection of seven respiratory viruses in clinical specimens. Am J Clin Patho, , pp. Sensitive and specific method for rapid identification of Streptococcus pneumoniae using real-time fluorescence PCR. Pneumonia due to Chlamydia pneumoniae:prevalence, clinical features diagnosis and treatment. Clin Infect Di, 21 , pp. Diagnosis of pneumococcal pneumonia by polymerase chain reaction PCR in whole blood:a prospective clinical study. Detection of Legionella species in respiratory specimens using PCR with sequencing confirmation. J Clin Microbio, 5 , pp. Antimicrobial-drug resistance. Polymerase chain reaction for detection of Legionellae DNA in urine samples from patients with community-acquired pneumonia. Folia Microbiol Praha, 45 , pp. Etiology of community-acquired pneumonia.. Evaluation by transtracheal aspiration, blood culture, or serology. Efficacy, safety and therapeutic relevance of transthoracic aspiration with ultrathin needle in nonventilated nosocomial pneumonia. Usefulness of PCR and antigen latex agglutination test with samples obtained by transthoracic needle aspiration for diagnosis of pneumococcal pneumonia. J Clin Microbio, 37 , pp. Efficacy of transthoracic needle aspiration in community-acquired pneumonia. Intern Me, 40 , pp. Etiological diagnosis of childhood pneumonia by use of transthoracic needle aspiration and modern microbiological methods. Influence of three factors on the diagnostic effectiveness of transthoracic needle aspiration in pneumonia. Evaluation of two bronchofiberscopic methods of culturing the lower respiratory tract. Bacteriology of the lower respiratory tract as determined by fiber-optic bronchoscopy and transtracheal aspiration. The use of fiberoptic bronchoscopy with sterile catheter in the diagnosis of pneumonia. Aust N Z J Me, 15 , pp. Diagnosis of bacterial pulmonary infections with quantitative protected catheter cultures obtained during bronchoscopy. J Clin Microbio, 17 , pp. Etiology and diagnosis of pneumonia requiring ICU admision. Noninvasive versus invasive microbial investigation in ventilator-associated pneumonia:evaluation of outcome. The laboratory evaluation of opportunistic pulmonary infections. Utility of fiberoptic bronchoscopy in nonresolving pneumonia. Ches, 98 , pp. The value of open lung biopsy in immunocompetent patients with community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Gas exchange in the adult respiratory distress syndrome. Clin Chest Me, 3 , pp. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lance, , pp. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia.. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. A randomized, prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure:a randomized clinical trial. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. Positional hypoxemia in unilateral lung disease. Mechanism by which the prone position improves oxygenation in acute lung injury. Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. The acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, and the prone position. Intensive Care Med ;27 Suppl 1:S Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Me, 30 , pp. New treatment strategies for severe sepsis and septic shock. Curr Opin Crit Car, 9 , pp. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indicators of the severity of acute circulatory failure shock. Circulatio, 41 , pp. Serial lactate determinations during circulatory shock. Crit Care Me, 11 , pp. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. Role of corticosteroids in septic shock. Ann Pharmacothe, 38 , pp. Leucocyte response and anti-inflammatory cytokines in community acquired pneumonia. Expression of pro-inflammatory cytokines by flow-sorted alveolar macrophages in severe pneumonia. Eur Respir, 11 , pp. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. Cytokine expression in severe pneumonia:a bronchoalveolar lavage study. Crit Care Me, 27 , pp. Cytokine immunotherapy during bacterial pneumonia:from benchtop to bedside. Semin Respir Infec, 16 , pp. Novel nonantibiotic therapies for pneumonia:cytokines and host defense. Cytokine treatment of bacterial pneumonia. Severe community-acquired pneumonia:current outcomes, epidemiology, etiology, and therapy. Anti-inflammatory treatment of acute and chronic pneumonia. A controlled trial of early adjunctive treatment with corticosteroids for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome.. California Collaborative Treatment Group. Corticosteroids as adjunctive therapy in treatment of Pneumocystis carinii pneumonia in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Lance, 1 , pp. Severe acute lung injury caused by Mycoplasma pneumoniae:potential role for steroid pulses in treatment. Corticosteroids and septic shock. Hydrocortisone and tumor necrosis factor in severe community-acquired pneumonia.. A randomized controlled study. Low levels of protein C are associated with poor outcome in severe sepsis. Severe sepsis--a new treatment with both anticoagulant and antiinflammatory properties. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. Activated protein C for severe sepsis. Treating sepsis. Risks and benefits of activated protein C treatment for severe sepsis. Associations between empirical antimicrobial therapy at the hospital and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Me, 28 , pp. Rapid antibiotic delivery and appropriate antibiotic selection reduce length of hospital stay of patients with community-acquired pneumonia:link between quality of care and resource utilization. Severe pneumonia due to Legionella pneumophila:prognostic factors, impact of delayed appropriate antimicrobial therapy. Delay in appropriate therapy of Legionella pneumonia associated with increased mortality. The in vitro activity of cefotaxime versus bacteria involved in selected infections of hospitalized patients outside of the intensive care unit. Diagn Microbiol Infect Di, 22 , pp. Cost-effectiveness of ceftriaxone in the treatment of community-acquired pneumonia in adult hospital patients. S Afr Med, 88 , pp. Cost-effectiveness of ceftriaxone in the treatment of community-acquired pneumonia in adult hospital patients.. A pharmaco-economic study based on a meta-analysis. J Antimicrob Chemother ;31 Suppl E Azithromycin pharmacokinetics and intracellular concentrations in Legionella pneumophila-infected and uninfected guinea pigs and their alveolar macrophages. Antimicrob Agents Chemothe, 38 , pp. Review of azithromycin activity against Legionella spp. Pathol Biol Paris, 43 , pp. Activity of trovafloxacin CP, against Legionella isolates: in vitro activity, intracellular accumulation and killing in macrophages, and pharmacokinetics and treatment of guinea pigs with L.. Antimicrob Agents Chemothe, 40 , pp. In vitro activity of ABT against Legionella pneumophila, its pharmacokinetics in guinea pigs, and its use to treat guinea pigs with L.. Antimicrob Agents Chemothe, 45 , pp. In vitro activity of gemifloxacin SB, LBa against Legionella pneumophila and its pharmacokinetics in guinea pigs with L.. J Antimicrob Chemother ;45 Suppl A guide to selection. Drug, 53 , pp. Review of macrolides and ketolides:focus on respiratory tract infections. Drug, 61 , pp. Curr Infect Dis Re, 3 , pp. Widespread use of fluoroquinolones versus emerging resistance in pneumococci. Clin Infect Di, 35 , pp. Fluoroquinolones for respiratory infections:too valuable to overuse. Pharmacokinetics of intravenous and oral levofloxacin in critically ill adults in a medical intensive care unit. Pharmacotherap, 22 , pp. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia:causes and prognostic implications. Clinical outcome of invasive infections by penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in Korean children. Clin Infect Di, 26 , pp. Comparison of the response to antimicrobial therapy of penicillin-resistant and penicillin-susceptible pneumococcal disease. Pediatr Infect Dis, 14 , pp. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance:a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Clinical outcomes of bacteremic pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance. Usefulness of betalactam therapy for community-acquired pneumonia in the era of drug-resistant Streptococcus pneumoniae:a randomized study of amoxicillin-clavulanate and ceftriaxone. Microb Drug Resis, 7 , pp. Anatomías íntimas, libro de Carlos Sadness. Editorial: Lunwerg. Rebelion en la Granja. Clin Infect Di, 38 , pp. Breakthrough pneumococcal bacteremia in patients being treated with azithromycin and clarithromycin Clin Infect Di, 31 , pp. Clin Infect Dis ;34 Suppl 1:S Risk factors for acquisition of levofloxacin-resistant Streptococcus pneumoniae:a case-control study. Clin Infect Di, 32 , pp. Surveillance for Legionnaires' disease:risk factors for morbidity and mortality. Clin Infect Dis ;31 Suppl 2:S Community-acquired pneumonia in patients requiring hospitalization. Respirolog, 6 , pp. Pseudomonas aeruginosa community-acquired pneumonia in previously healthy adults:case report and review of the literature. Clin Infect Di, 31 , pp. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Interobserver reliability of the chest radiograph in community-acquired pneumonia.. PORT Investigators. Imaging of pneumonia:trends and algorithms. Eur Respir, 18 , pp. Radiology of Pneumonia. Med Clin North A, 85 , pp. Radiology of pneumonia. Pneumococcal pneumonia in patients requiring hospitalization:effects of bacteremia and HIV seropositivity on radiographic appearance. Am J Roentgeno, , pp. The radiologic manifestations of Legionnaire's disease.. Interobserver variability in the interpretation of chest roentgenograms of patients with possible pneumonia. Evaluation of nonresolving and progressive pneumonia. Sem Respir Infec, 18 , pp. Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Di, 27 , pp. Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Acute parenchymal lung disease in immunocompetent patients:diagnostic accuracy of high-resolution CT. AJ, , pp. Severe community acquired pneumonia:a one-year analysis in a tertiary referral intensive care unit. N Z Med, , pp. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults.. Infectious Diseases Society of America. Curr Opin Crit Car, 8 , pp. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society.. Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia. Diagnostic testing for community-acquired pneumonia. The role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Clinical profile of serologically diagnosed pneumococcal pneumonia. Pediatr Infect Dis, 20 , pp. Bacteriologic diagnosis of nosocomial pneumonia following prolonged mechanical ventilation. Laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections:controversy and conudrums. J Clin Microbio, 40 , pp. Usefulness of sputum culture for diagnosis of bacterial pneumonia in HIV-infected patients. Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia:limited yield, minimal impact on treatment decisions. A plea for clinical relevance in medical microbiology. Am J Clin Patho, 61 , pp. Misinformation from sputum cultures without microscopic examination. J Clin Microbio, 6 , pp. A comparison of induced and expectorated sputum for the microbiological diagnosis of community acquired pneumonia. Respiratio, 67 , pp. Microbiological aspects of an outbreak of Legionnaires?? Patholog, 26 , pp. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. The influence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir Me, 95 , pp. Mycoplasma pneumoniae infections. 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Epidemiol Infect, , pp. J Clin Microbio, 38 , pp. Comparison of the Binax Legionella urinary antigen enzyme immunoassay EIA with the Biotest urine antigen EIA for detection of Legionella antigen in both concentrated and nonconcentrated urine samples. J Clin Microbio, 36 , pp. J Clin Microbio, 35 , pp. Onset and duration of urinary antigen excretion in Legionnaires?? J Clin Microbio, 20 , pp. Diagnostic tests for CAP:current approaches and future perspectives. Expert Rev Mol Diag, 2 , pp. What diagnostic tests are needed for community-acquired pneumonia? Evaluation of the Prodesse Hexaplex Multiplex PCR assay for direct detection of seven respiratory viruses in clinical specimens. Am J Clin Patho, , pp. Sensitive and specific method for rapid identification of Streptococcus pneumoniae using real-time fluorescence PCR. Pneumonia due to Chlamydia pneumoniae:prevalence, clinical features diagnosis and treatment. 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Intern Me, 40 , pp. Etiological diagnosis of childhood pneumonia by use of transthoracic needle aspiration and modern microbiological methods. Influence of three factors on the diagnostic effectiveness of transthoracic needle aspiration in pneumonia. Evaluation of two bronchofiberscopic methods of culturing the lower respiratory tract. Bacteriology of the lower respiratory tract as determined by fiber-optic bronchoscopy and transtracheal aspiration. The use of fiberoptic bronchoscopy with sterile catheter in the diagnosis of pneumonia. Aust N Z J Me, 15 , pp. Diagnosis of bacterial pulmonary infections with quantitative protected catheter cultures obtained during bronchoscopy. J Clin Microbio, 17 , pp. Etiology and diagnosis of pneumonia requiring ICU admision. Noninvasive versus invasive microbial investigation in ventilator-associated pneumonia:evaluation of outcome. The laboratory evaluation of opportunistic pulmonary infections. 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S Afr Med, 88 , pp. Cost-effectiveness of ceftriaxone in the treatment of community-acquired pneumonia in adult hospital patients.. A pharmaco-economic study based on a meta-analysis. J Antimicrob Chemother ;31 Suppl E Azithromycin pharmacokinetics and intracellular concentrations in Legionella pneumophila-infected and uninfected guinea pigs and their alveolar macrophages. Antimicrob Agents Chemothe, 38 , pp..

I would add one other point. If we had a larger community here already—one where there were sufficient contributors fluent in Judeo-Spanish to keep an eye on Marrovi's contributions—I could justify continuing to give him the benefit of the doubt. If, in one year, or three, or five, we have that type of larger contributor community, we can consider whether or not it is reasonable to lift this ban.

But until and unless that happens, I don't think we can afford him here any more. Template:Espflag Una disculpa a todos por escribir en castellano, soy mexicano y mi lengua materna es esta. Soy de sangre sefardí y estoy orgulloso de ello, eso no es nada extraordinario, miles de mexicanos somos de origen judeo-español; pero esto no es tivo hide títulos para adultos pretexto para estar aquí o argumentarlo como un derecho de posición, ni para querer convencer a alguien para que sienta compasión por mi, read article aquí porque pensé que todos los usuarios son parte de una comunidad seria, trabajadora, libre de complejos, de envidias y dispuesta a trabajar conmigo; pues algunos si lo son, pero por lo que veo no todos son gente de palabra.

Ni modo Sr. Señor Steven yo no soy el juguete de nadie, tengo dignidad, haga usted lo que mejor le plazca y le dictaminen sus reglas personales, pero de mi no se burle, sea respetuoso con las personas y quédese con su Vikipedya porque yo me quedo con lo mejor del conocimiento, que es tivo hide títulos para adultos aprendido tivo hide títulos para adultos escribir y hablar judeo-español.

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Pero la identificación repetida en distintos estudios de determinados factores pronósticos es un elemento adicional importante. Desde un punto de vista clínico, los factores pronósticos de los pacientes con NAC ingresados en el hospital se pueden clasificar en subyacentes, basales y de progresión de la enfermedad o evolutivos En este tivo hide títulos para adultos, en un estudio sobre factores de riesgo y de pronóstico de la NAC se demostró que si los pacientes, previamente al episodio neumónico, estaban encamados o tenían trastornos deglutorios, su probabilidad de muerte https://map-t.buyclindamycin.site/xml-2020-01-10.php 7 a 10 veces superior, siendo por tanto estas variables los descriptores fundamentales de comorbilidad asociada.

En este mismo estudio, la edad no fue un factor independiente relacionado de forma significativa con un mal pronóstico Por tanto, parece que existe una tendencia a la aparición de formas particularmente graves de la NAC determinada genéticamente.

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Sin embargo, en otras publicaciones las comorbilidades presentes en el paciente no parecieron influir en la evolución de la NAC 24, En este grupo de factores subyacentes hay que incluir también la observación de varios autores confirmando las implicaciones pronósticas adversas del tratamiento antimicrobiano inadecuado, o del retraso en el inicio de un tratamiento correcto antes de la hospitalización 7,29,44, Posiblemente la reducción precoz del inóculo bacteriano es un factor crítico para el control de la respuesta inflamatoria, potencialmente peligrosa, frente al patógeno Incluyen todos aquellos datos disponibles en el momento tivo hide títulos para adultos la evaluación inicial del cuadro o durante las 24 horas siguientes al ingreso en el hospital, y que van a reflejar variables relacionadas con la enfermedad neumónica aguda.

Por otra parte, en diversos trabajos se ha observado la asociación de ciertos patógenos con una mayor probabilidad de fallecimiento. Otros agentes, como S. Por el contrario, otros estudios han mostrado que la etiología microbiológica no tiene valor pronóstico Independientemente del patógeno causal, la bacteriemia se ha descrito repetidamente como factor pronóstico tivo hide títulos para adultos 29,39,64aunque en al menos un estudio no se encontró que la bacteriemia neumocócica se asociara tivo hide títulos para adultos un incremento de la mortalidad Desgraciadamente, la mayoría de estos factores pronósticos no son de gran ayuda a la hora de cambiar o ajustar las actitudes médicas destinadas a reducir tivo hide títulos para adultos mortalidad causada por la NAC grave.

En un intento de diseñar reglas que permitan predecir la evolución de la NAC y ayudar en la toma de decisiones clínicas, se han empleado diversos modelos multivariantes. A cada una de las variables presentes se le adjudican unos puntos determinados y, de acuerdo con el total obtenido, los pacientes se clasifican finalmente en 5 niveles: las categorías I a III corresponden a pacientes de bajo riesgo mortalidad Otros estudios han explorado el potencial que supone el sistema de puntuación de Fine.

Así, Marrie et al 69 llevaron a cabo un estudio aleatorizado en 19 hospitales canadienses de distintos source con el fin de evaluar unas guías de actuación clínica en la NAC.

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En el brazo de intervención se administró levofloxacino, mientras que en los pacientes del brazo convencional la terapéutica antimicrobiana se dejó al libre criterio del médico responsable. El lugar donde debía de ser tratado el paciente se asignó en función de la puntuación de la escala PSI.

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tivo hide títulos para adultos Sin embargo, conviene recordar que incluso los pacientes con NAC de bajo riesgo de muerte pueden desarrollar un inesperado deterioro en las primeras horas tras el inicio del tratamiento antimicrobiano empírico. Sin embargo, no todos los estudios han podido confirmar los valores predictivos de estas reglas pronósticas 67, Este índice tiene la limitación de que combina variables subyacentes y basales con otras que sólo pueden ser evaluadas durante la evolución de la NAC.

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En consecuencia, tiene una utilidad limitada para establecer el pronóstico de un paciente en el momento del ingreso en la UCI.

De acuerdo con ellos se clasificaron los pacientes en tres categorías. En los grupos de bajo clase I y alto riesgo clase IIIla predicción de la evolución final fue correcta, mientras que en los pacientes de clase II pronóstico inicial impreciso fueron tivo hide títulos para adultos tres factores evolutivos para anticipar la evolución de la enfermedad: presencia de sobreinfecciones nosocomiales del tracto respiratorio inferior, de complicaciones inespecíficas relacionadas tivo hide títulos para adultos la NAC, y de complicaciones relacionadas con la sepsis.

Tras una this web page validación, esta regla simplificada podría tener importantes implicaciones pronósticas tivo hide títulos para adultos terapéuticas. Pascual et al 75 han tivo hide títulos para adultos una regla de predicción de mortalidad hospitalaria en pacientes con NAC que requieren VM, empleando para ello datos que se obtienen durante las primeras 24 horas desde su inicio. En general, las reglas de predicción pueden simplificar en exceso la manera en que el clínico interpreta las variables predictoras y subestima las preferencias de los pacientes.

Cualquiera que sea el interés terapéutico real de estos índices para la población global con NAC, su valor para el manejo de aquellos pacientes con NAC grave que requieren cuidados intensivos parece article source. El conocimiento de los agentes responsables de la NAC que precisa ingreso en el hospital es fundamental a la hora de seleccionar un tratamiento empírico coherente.

Es importante resaltar que la proporción de pacientes con NAC que ingresan en el hospital varía entre países, y la de los que ingresan en la UCI puede varíar incluso entre hospitales. Otras van a ser los tipos de muestra clínica usados para el diagnóstico, la metodología microbiológica empleada y los criterios que se usaron para interpretar los resultados diagnóstico de presunción frente a diagnóstico definitivo.

Aun teniendo en cuenta todo lo anterior, aproximadamente 10 patógenos distintos van a ser la causa de la gran mayoría de casos de NAC que requieren hospitalización. En la tabla 7 se puede observar un resumen de los agentes implicados y su frecuencia. Microorganismos que causan NAC en pacientes que ingresan en el hospital. A pesar de todo, su frecuencia puede estar infravalorada: en un estudio reciente realizado en España se demuestra que muchos pacientes con NAC que ingresa en el hospital sin diagnóstico etiológico tienen en realidad una neumonía neumocócica Por otra parte, es posible que ciertos microorganismos tengan una predilección estacional neumococo, H.

También Legionella es frecuente, ocupando el segundo o tercer lugar en las tivo hide títulos para adultos publicadas 29,39,41,77,80,87, Los bacilos gramnegativos, e incluso S. Sin embargo, los agentes denominados atípicos como C.

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Factores dependientes del huésped. En otros trabajos, también realizados en nuestro país, se confirmaron unos resultados similares 27, En el primer caso los microorganismos implicados fueron: S.

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Sigo leyendo y encuentro fuertes dosis de fuente primaria o tergiversación de las fuentes. Fuente que lo sustenta: Cibernazis en México. Este es el típico caso de fuente primaria mezclada con bulo que me dejó los pelos de punta y que a mí gusto pone por los suelos a Wikipedia. Borrarlo de inmediato, es una vergüenza para wikipedia. Me rebelo a que pase esto. Lourdes , mensajes aquí 18 feb UTC. En México, como en otros países americanos, los municipios son grandes, no es que existan dos artículos, uno es la cabecera municipal y el otro es el municipio, que muchas veces tanto el municipio como la cabecera muncipal pueden tener el mismo nombre. En México tenemos municipios tan grandes del tamaño de un país o una provincia como el Municipio de Ensenada Baja California y muncipios muy pequeños similares a los de España como Santa Lucía del Camino que su territorio es muy pequeño y no amerita dos artículos. Que tengas un bien día. Template:U2 y Template:U2 : Este artículo tiene plagios considerables desde la Enciclopedia de Los Municipios y Delegaciones de México y esto viene desde su primera edición. Y agrego este otro: San Bartolo Morelos , que tiene el mismo contenido y las mismas violaciones, creado en por el usuario Manolo 21 con plagio desde la primera edición. Presumiendo buena fe, probablemente de este artículo se tomo el contenido del otro sin saber que era plagio. Gracias a los dos. Lourdes , mensajes aquí 20 feb UTC. Template:U2 , Template:U2 : No sé cómo lo consideren pero creo que debe hacerse un veto a que Marrovi edite los textos relacionados con Tequixquiac. Había estado realizando yo una revisión de este artículo, donde se ha encontrado bastantes plagios y bulos. Sin embargo, Marrovi ha reeditado el texto, introduciendo información de fuentes a las que no podemos tener acceso y que supuestamente sostienen datos que han sido reputados como fuente primaria en este y otros textos como Teotlalpan, que ya fue borrado. Amargamente pienso en que este señor no tiene consideración por nada y menos aun respeto por quienes le estamos ayudando. Me siento totalmente impotente. Lourdes , mensajes aquí 21 feb UTC. Gracias Yezita , nos van a venir muy bien esos 15 días. Nos vemos querida bruja. Lourdes , mensajes aquí 22 feb UTC. Mira Marrovi , déjate en paz de rollos que ya nos conocemos todos. No nos dejes aquí discursos de tribuna política porque nos haces perder demasiado tiempo. Aquí lo que hay es que todavía no te has enterado cómo funciona la enciclopedia o no te quieres enterar. Pues no es así y se lo cuentas a tus amigos. Yo ya no sé cómo te lo tenemos que decir. Lourdes , mensajes aquí 7 mar UTC. Los grandes acontecimientos importantes del país, tales como la guerra de independencia o la revolución mexicana sucedieron dentro de zonas rurales y ciudades pequeñas, no comenzaron en grandes ciudades ni una gran ciudad determinó el curso de la historia aunque así parezca. Ya déjate de los mismos soliloquios contradictorios. En vez de buscar fuentes para poner referencias. Vaya fraude. La verdad no entendí. De niño mis padres me llevaron a conocer España y fue bonita experiencia conocer la tierra del abuelo, pero no viene al caso, son cosas personales, a lo mejor esos antecedentes ibéricos me abren las puertas a la Unión Europea y me permite quedarme en Europa el tiempo que quiera. Y no te metas con los mios. Y si me van cancelar mi cuenta que sea con la frente en alto; no soy doctor, ni un especialista, pero si soy un hombre. Template:Comentario Yo no estoy aquí para hacerle la vida imposible a nadie, ya vieron que no soy de piel delgada; tampoco edito para divertirme o cachondearme con las personas en mis ratos de ocio, pero si me buscan me encuentran; tampoco soy el enemigo a vencer, tengo amigos y amigas que estimo y que conocí aquí en la Wikipedia; no soy el mejor editor, eso lo tengo bien claro, pero si soy una persona que sabe de lo que habla y también sé reconocer mis errores, no soy el ogro de la película. Yo sabía que sus complejos iban a resaltar, me puse a investigar el por qué le caigo tan mal con aquellas personas hombres y mujeres que lo conocen personalmente, me dijeron que sabe muchas cosas y que tiene dominio de ello, pero también me comentaron sobre sus complejos y resentimientos. Mi forma de ser y de pensar no daña su vida ni estoy atropellando sus derechos, le importa un bledo como sea mi familia o si hablo otros idiomas, me tiene sin cuidado lo que haga. Sé distinguir cuando un persona hace comentarios con la mejor intensión de mejorar todo como el caso de Lourdes y otros usuarios, pero también sé distinguir cuando hay personas que aprovechan la oportunidad para desquitar sus resentimientos sin aportar nada relevante desde luego que este no es tu caso Rosy y de la mayoría de los usuarios que se han involucrado. Template:Comentario Eso sí, debo reconocer que Lourdes, Rosy y Tarawa han hecho un trabajo muy bueno con la corrección y la actualización de datos. Un saludo a tod s. Tarawa 15px jo ta ke irabazi arte 22 mar UTC. El doble que nosotros: un año. Lourdes , mensajes aquí 22 mar UTC. No lo sabía. Tarawa 15px jo ta ke irabazi arte 23 mar UTC. Se ponen los pelos de punta ante tamaño desaguisado. Creo que se debían destruir todos en vista de las nuevas noticias. Wikipedia corre el peligro de muchas críticas. Lourdes , mensajes aquí 24 mar UTC. De verdad que no comprendo nada de nada. Dicho esto apoyo las propuestas de Template:U2 y la de Template:U2. Tarawa 15px jo ta ke irabazi arte 24 mar UTC. Y si revisan al final del hilo del bloqueo, Marrovi resolvió con "editar en otros idiomas". Lo que suceda en otros proyectos, comparto que no incide directamente en el resultado del bloqueo local, pero sí es tema a considerar para ser expuesto vía Meta-Wiki ante stewards. Y si es biblio, mejor, aunque no sé si es necesario. Lourdes , mensajes aquí 28 mar UTC. Es Battroid :. Lourdes , mensajes aquí 29 mar UTC. No es que dude de él, mi ignorancia me puede pero es que lo menciona Marrovi constantemente en ref de libros y de quien no me fío es de Marrovi. Lourdes , mensajes aquí 2 abr UTC. Muchas gracias a los dos Rosy y Akapochtli , era de sospechar. Actuaré de acuerdo a esta nueva información. Lourdes , mensajes aquí 3 abr UTC. He reorganizado un poco la lista, he agrupado al final los artículos relacionados con Inmigración xxxxx en Xxxxxx , de esta formas tenemos mas claro el resto de la lista. Tarawa 15px jo ta ke irabazi arte 2 abr UTC. Ahora resulta que lo bloquearon para darnos gusto a nosotros pobres ignorantes y que el es un héroe porque gracias a que arreglamos sus artículos nos volveremos expertos. Yo sí creo que debemos seguir en el intento de arreglar los artículos o borrarlos, no debemos dar cancha a una persona que le cuesta entender, que insulta y que levanta falsos testimonios tan alegremente. Nunca en mis doce años me encontré con nada semejante, con tanto cinismo. Lourdes , mensajes aquí 4 may UTC. Lo siento Lourdes , dices que esto no debe afectarnos tanto, sin embargo "los adjetivos" que utiliza este nuevo "lingüista" rayan en la paranoia; le pedí, ya como bibliotecario, que los tache. Independientemente de lo que haga u opine, tendré que ser juez. Es imperante detener comentarios y acciones que dejan cortos cualquier esfuerzo por encauzarlo. Espero comprendan y no critiquen mi futuro proceder. Battroid espero me des tu voto de confianza, es de lo que quería hablar. Nuevamente saludos a todos. Sí pero Lourdes , mensajes aquí 9 may UTC. El usuario que difama fue con las mismas a preguntar a Marco Aurelio que le respondió que Akapochtli es administrador desde el Desde esta wiki nada se puede hacer; por mi parte retiro todo contacto con el difamador y le considero persona non grata. Estimados compañeros, Marco Aurelio entendió bien la situación de la participación de ustedes. Él sabe que no son ustedes los que escriben en su talk; por cuestiones de tiempo no desea involucrarse, de hecho ya le pedí disculpas por ocupar su espacio. Todo se va a arreglar en la nah. Aunque incomprendida por Manuel mi acción, al parecer le va "a bajar dos rayitas", esperemos así sea. Estoy haciendo un repaso en los artículos de las migraciones. Estos textos los saco sin piedad; hay otros que dejo ocultos porque parecen buenos a la espera de referencias. No hay nunca o casi nunca referencias y eso es muy grave porque se hacen un montón de afirmaciones de peso. Me dirijo a Akapochtli y Rosy : Nobita sigue exigiendo nuestra intervención en Meta. Os recomiendo que no os deis por aludidos. También os recomiendo esta lectura Trol Internet creado en el nada menos. Lourdes , mensajes aquí 10 may UTC. Lourdes Cardenal : Gracias. Inmediatamente no me dió buena pinta, algo así me imaginaba. Que ingenuo Marrovi que le cree a la primera persona que le ofrece la mano. Yo ni de loco le contestaría o entraría al juego de Nobita. Quisiera ponerme al día con todo este asunto. En pocos días tendré wifi en mi hogar y ya estoy en vacaciones. No recuerdo ni donde me quedé jajaja Saludos! Sé que han pasado muchos meses de inactividad, pero es necesario comentarlo. Hace pocas horas se comprobó que Marrovi había violado su enésimo bloqueo hace casi un mes pero se comprobó vía CU la relación con la IP evasora. Por ello, ha quedado totalmente expulsado de la Wikipedia en español. Gracias Taichi , no sabía nada. Desde el principio supe que Marrovi no iba a ayudar en nada así que sólo nosotros conseguiremos limpiar los artículos. Saludos Lourdes , mensajes aquí 2 nov UTC. Todas las plantillas, categorías, la mayoría de los esbozos y algunos artículos yo los he editado. Lo voy a demostrar en los textos siguientes:. Fuente de los textos; [92] , [93] , [94]. No entiendo de donde deduce sus especulaciones sobre mi persona. Algunos antepasados fueron ladinos pero eso no significa que mi familia quiera dejar el catolicismo, yo los veo muy contentos es la fe crisitiana católica, no tengo por qué aclarar nada de esto pero es necesario. Estimado Manuel : Eres transparente. Me pides que seamos amigos, siempre lo hemos sido. Pero un amigo no va a dejar que robes, que mates, que destruyas propiedad ajena. Siempre he sido honesto contigo y te he dicho las cosas de frente, uno a uno, en toda discusión con cualquier persona sólo uso mis conocimientos, por lo general y casi siempre no pido ayuda; nunca te he dado un dato falso o mal fundamentado, te comparto puntos de vista neutral y trato de mantenerme en esa línea. Me pides que te incluya en el grupo, siempre lo has estado. Somos el equipo de Wikipedia, trabajamos para crear la mejor enciclopedia, una viva. Pero aquí es donde entramos en conflicto. La creación y edición de artículos sigue las normas editoriales, con la excepción que aquí es perfeccionable. La mayoría nos apegamos a las normas; es cierto, todos tropezamos pero hay que aprender y obedecer. Muchos lo aprenden de mala manera, es necesario superarlo. No es recomendable crear palabras, se deben usar aquellas palabras aceptadas y que aparecen en los diccionarios. Y te cuestiono al respecto directamente:. Pequeña contradicción: Asegurabas en el que tus abuelos eran gallegos y que apenas emigraron en el siglo pasado. La respuesta a todas estas preguntas es: sí. Esto aclara tu terquedad y explica porque manipulas las referencias y presentas datos inexactos, lo que en realidad buscas es crear referencias que avalen tus pretensiones. Usas los recursos de wikipedia para defender tus escritos, así por ejemplo creas wikiproyectos para atraer a otros usuarios y así ellos también defiendan tus escritos, a la vez de manera indirecta se vuelven dueños de los artículos bajo el supuesto "somos los encargados del proyecto y sólo nosotros "consensuamos" autorizamos los cambios". No es la primera vez que se te pide verificabilidad y neutralidad. Lo mismo pasa en este artículo que pretendes resaltar la influencia sefardí en la gastronomía española, la cual ciertamente tiene influencia, pero de eso a mostrar que es relevante en toda la comida española y clasificarla como si es sefardí o no-sefardí es tendencioso. En este punto es necesario saber como ven los mismos españoles su comida y con fuentes fiables la clasifican ellos, no un mexicano que se siente gallego-sefardí-portugués. Tus ediciones en wikipedia son una mancha que va extendiéndose y parece que no va a detenerse, comenzó con Tequixquiac luego has repetido lo mismo en historia de Tequixquiac , Región Zumpango , Zumpango , Hueypoxtla , Inmigración española en México , Historia de los judíos en México y la lista sigue ampliamente. Una oda al optimismo, a la mujer real que no se avergüenza de su naturaleza y de sus formas. Un libro en el que se dan todo tipo de mensajes positivos. Un poco de abril, algo de mayo, todo septiembre. Las fluoroquinolonas son también muy efectivas frente a Legionella. Sobre la base de la evidencia disponible, las nuevas fluoroquinolonas parecen mejor elección que las antiguas, aunque las comparaciones clínicas son limitadas. Si bien la rifampicina es un agente muy activo frente a Legionella intra y extracelular , , sólo hay evidencia anecdótica que sugiere que la combinación de eritromicina y rifampicina mejora los resultados en pacientes inmunosuprimidos y en casos de neumonía grave con evolución tórpida. La rifampicina no debe usarse como monoterapia por haberse descrito la selección de mutantes resistentes a la misma. Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren que la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares En resumen tabla 13 , los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo e in vitro , pero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitis , pero en el caso de la neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos. Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Por tanto, la NAC por S. Existen algunos trabajos que señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica grave , Incluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con otros macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados. De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas. Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave Nivel II. Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana horas siguientes , con tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas , Las infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En primer lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. Para referirse a este proceso, en la literatura encontramos distintos términos como neumonía que no responde, neumonía que no se resuelve, o fallo terapéutico Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tratamiento, lo habitual es que tras unas primeras horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes tabla La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad neumonía multilobar, shock favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente entre polimorfismos del TNF y de la IL, la infección respiratoria y el shock 50, En este apartado se puede incluir el empleo de tratamientos antibióticos inadecuados en cuanto a dosis, vía de administración o a alteración de sus niveles por la existencia de interacciones medicamentosas. Pero las causas principales incluidas en este grupo van a estar relacionadas con los propios microorganismos responsables de la neumonía. Así, la NAC por S. Sin embargo, la mala evolución de la mayoría de las NAC viene determinada por la presencia de microorganismos no cubiertos por el régimen antibiótico empírico inicial, bien por su propia resistencia SPRP, S. Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con una NAC de mala evolución. Entre ellas podemos señalar las neoplasias, las hemorragias pulmonares, las enfermedades inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica y las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o el fallo cardíaco. Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como abscesos, cavitaciones o empiemas. Por otra parte, es preciso recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos. Se han de valorar tanto técnicas no invasivas como invasivas. También el empleo de la biopsia bronquial o transbronquial puede ser de utilidad, pero su valor va a depender de la probabilidad de existencia de otras patologías. No existen series de pacientes con neumonía de mala evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el impacto de las mismas. Existen descripciones de casos clínicos aislados, con diferentes patógenos. También es necesario asociar vancomicina o linezolid siempre que exista la posibilidad de SARM antibioterapia previa, alta prevalencia local, etc. En la prevención de la NAC podemos distinguir el control de las condiciones de riesgo para padecerla, de las cuales las principales modificables son el tabaquismo y la influenza gripe , y la lucha contra los patógenos que causan NAC, como el neumococo, mediante la vacunación específica, o la Legionella , cuyo control es medioambiental. Debe aprovecharse el episodio de NAC para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos que estén disponibles para ayudarle a su abandono 31, Nivel III. La vacunación antigripal es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. Aunque su eficacia es menor en los pacientes mayores de 65 años, previene la enfermedad grave y la muerte asociada , El Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación de personas mayores de 65 años y de otros adultos o niños con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales o inmunodepresión, así como de trabajadores sanitarios y, en general, de las personas que puedan transmitir la gripe a las poblaciones de mayor riesgo. No se ha demostrado que su empleo disminuya la incidencia de NAC, ya que la mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con gripe no complicada. Los interesados en ello pueden encontrar una información extensa en publicaciones recientes , Vacunación frente a Streptococcus pneumoniae. De hecho las recomendaciones de las autoridades sanitarias difieren de unos países a otros La interpretación de los datos sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica es compleja: tanto la restricción a los casos que cursan con bacteriemia, como la consideración del total de las neumonías constituyen, por defecto o por exceso, aproximaciones muy limitadas. La vacuna polisacarídica demostró su eficacia en ensayos clínicos realizados en los años setenta sobre poblaciones poco representativas de la población general y sometidas a condiciones especiales, con incidencias de neumonía neumocócica muy elevadas Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos realizados a partir de los años ochenta, que incluyeron pacientes de riesgo, no encontraron beneficios de la vacunación Posteriormente, con el aval de estudios de cohortes , y casos control , , la ausencia de efectos adversos relevantes y el relativo bajo coste de la vacuna, se extendió la recomendación de administrarla a la población anciana o con factores de inmunodepresión o enfermedad debilitante. En la elaboración de recomendaciones deben considerase dos perspectivas. La incidencia en la población joven y sana en la que la vacuna sí demuestra eficacia es baja como para constituir una prioridad. La administración tras 4 semanas del episodio de NAC proporciona respuestas similares a las obtenidas en los que no han sufrido NAC Es posible que la nueva vacuna conjugada frente a S. De hecho, datos muy recientes sugieren que el empleo de la vacuna conjugada en la población infantil reduce indirectamente la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en los adultos, efecto que podría deberse a la reducción de niños portadores de neumococo Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Miguel Servet. Hospital General. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Hospital Vall d'Hebrón. Hospital Germans Trias i Pujol. Hospital de Galdakao. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria. Fundación Hospital de Alcorcón. Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Ribera. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Servicio de Microbiología. Hospital de Móstoles. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Hospital Dr. Las Palmas de Gran Canaria. Hospital de La Princesa. Hospital Parc Taulí. Hospital Clinic Universitari. Hospital Clinic i Provincial. Hospital de Cruces. Grupo de Estudio de la Infección en el Paciente Crítico. Hospital de Valme. Hospital del Mar. Hospital Príncipe de Asturias. They are focused on its application on CAP in immunocompetent population, 18 or more years old, requiring hospitalisation. Therefore, they will not be applicable for those pneumonias not requiring hospitalisation, neither for non pneumonic infections of the lower respiratory tract. They are neither applicable for children, cancer or immunocompromised patients, which we consider to have particular well defined characteristics which place them out of the scope of this document. Recommendations on this document have been classified in three levels of evidence, according to the Guidelines of the American Thoracic Society Level I prospective controlled trials, randomised, well designed studies and studies with a correct methodology , Level II prospective trials, controlled, well designed, not randomised studies, including cohort studies, case-control studies, and patient series , Level III studies with historical control and expert opinion. It is difficult to define CAP requiring hospitalisation on the basis of univocal criteria. A number of national and international societies tried to identify the different factors that permit us to identify patients with this type of infections. The presence of a new infiltrate is the radiological finding of pneumonia. Nevertheless, its use must be restricted to those situations requiring a specific differential diagnosis, in the case of failure in therapeutic response. However, the antibiotic treatment must never be delayed in order to obtain an adequate sample when it is difficult Level II. Quantification of isolates in different respiratory samples helps to distinguish colonization from infection. The presence of pathogens in these samples is diagnostic. Level II. This approach has improved these patients' prognosis Level II. The risk of bleeding complications must be evaluated Level I. In vitro studies suggest that azythromycin is better than other macrolides face to Legionella spp. But in areas with a high incidence of penicillin- resistant S. In this case, a combination of a beta-lactam with anti-pseudomonal and anti S. There are no significant data reporting that the addition of rifampicin improves the bactericidal effect. The resistance of this microorganism to macrolides evolves in parallel to penicillin. During its use, clinical failures and resistance development have been described. It is not proved that continuous intravenous infusion of beta-lactams is a more efficient therapy. If the patient does not improve, the following alternatives exist Level III : a imipenem, b cefotaxime or ceftriaxone associated to glycopeptide or levofloxacin, c linezolid. But in CAP caused by P. It is also necessary an appropriate oral tolerance and gastrointestinal absorption Level III. Nevertheless these general recommendations can be followed: a 7 to 10 days if the initial clinical evolution is favourable; b 10 to 14 days in CAP caused by Mycoplasma pneumoniae or Chlamydia pneumoniae ; c 10 to 14 days in immunocompetent patients with CAP by Legionella , which could be reduced to days when azitromicyn is used Level III. Thus, the empiric guideline must not be modified within the first 72 hours unless an important clinical worsening happens or it is suggested by microbiological results Level III. When there is risk for P. The episode of pneumonia must be taken into advantage for persuading the patient about the risks of smoking and provide him with the available resources to help him to stop smoking Level III. ISSN: Previous article Next article. Issue 1. Pages January Guías para el manejo de la neumonía comunitaria del adulto que precisa ingreso en el hospital. Guidelines for the management of community pneumonia in adult who needs hospitalization. Download PDF. Alos b , J. Blanquer c , F. Garau b , A. Guerrero b , A. Torres c , J. Cobo b , R. Jorda a , R. Menéndez c , P. Olaechea a , F. Rodríguez de Castro c , Grupo de estudio de la neumonía comunitaria grave. Sociedad Espa?? This item has received. Article information. TABLA 1. Criterios de ingreso hospitalario. TABLA 3. Criterios de gravedad en la neumonía adquirida en la comunidad NAC. TABLA 7. TABLA 8. TABLA Estudios diagnósticos para patógenos específicos de la NAC. Show more Show less. La neumonía adquirida en la comunidad NAC sigue siendo un problema sanitario de primer orden. En España, la incidencia de este tipo de infección es de casos por cada En ellas se abordan aspectos de epidemiología, índices pronósticos, etiología, diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad. El objetivo que se persigue es ayudar a los clínicos en la toma de decisiones, sin olvidar destacar la importancia que tiene el conocer las características particulares de la NAC en cada zona.. Palabras clave:. Community acquired pneumonia is still an important health problem. In Spain the year incidence is cases per , inhabitants with 53, hospital admission costing millions of euros per year. In the last years there have been significant advances in the knowledge of: aetiology, diagnostic tools, treatment alternatives and antibiotic resistance. The main objective is to help physicians to make decisions about this disease. The different points that have been developed are: aetiology, diagnosis, treatment and prevention.. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia.. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Results of a population-based active surveillance Study in Ohio.. Arch Intern Me, , pp. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults:a population-based study. Eur Respir, 15 , pp. The burden of community-acquired pneumonia in Spain. Eur J Public Healt, 11 , pp. Med Clin Barc, , pp. Q J Me, 65 , pp. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Intern Me, , pp. Community acquired pneumonia:aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thora, 51 , pp. The diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia. 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Interobserver reliability of the chest radiograph in community-acquired pneumonia.. PORT Investigators. Imaging of pneumonia:trends and algorithms. Eur Respir, 18 , pp. Radiology of Pneumonia. Med Clin North A, 85 , pp. Radiology of pneumonia. Pneumococcal pneumonia in patients requiring hospitalization:effects of bacteremia and HIV seropositivity on radiographic appearance. Am J Roentgeno, , pp. The radiologic manifestations of Legionnaire's disease.. Interobserver variability in the interpretation of chest roentgenograms of patients with possible pneumonia. Evaluation of nonresolving and progressive pneumonia. Sem Respir Infec, 18 , pp. Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia. High-resolution computed tomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Infect Di, 27 , pp. Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Acute parenchymal lung disease in immunocompetent patients:diagnostic accuracy of high-resolution CT. AJ, , pp. Severe community acquired pneumonia:a one-year analysis in a tertiary referral intensive care unit. N Z Med, , pp. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults.. Infectious Diseases Society of America. Curr Opin Crit Car, 8 , pp. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society.. Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia. Diagnostic testing for community-acquired pneumonia. The role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Clinical profile of serologically diagnosed pneumococcal pneumonia. Pediatr Infect Dis, 20 , pp. Bacteriologic diagnosis of nosocomial pneumonia following prolonged mechanical ventilation. Laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections:controversy and conudrums. J Clin Microbio, 40 , pp. Usefulness of sputum culture for diagnosis of bacterial pneumonia in HIV-infected patients. Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia:limited yield, minimal impact on treatment decisions. A plea for clinical relevance in medical microbiology. Am J Clin Patho, 61 , pp. Misinformation from sputum cultures without microscopic examination. J Clin Microbio, 6 , pp. A comparison of induced and expectorated sputum for the microbiological diagnosis of community acquired pneumonia. Respiratio, 67 , pp. Microbiological aspects of an outbreak of Legionnaires?? Patholog, 26 , pp. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. The influence of the severity of community-acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir Me, 95 , pp. Mycoplasma pneumoniae infections. Curr Opin Infect Di, 14 , pp. Diagnosis of Streptococcus pneumoniae lower respiratory infection in hospitalized children by culture, polimerase chain reaction, serological testing, and urinary antigen detection. Clin Infect Di, 34 , pp. Detection of Streptococcus pneumoniae antigen by a rapid immunochromatographic assay in urine samples. Rapid urinary antigen test for diagnosis of pneumococcal community-acquired pneumonia in adults. Evaluation of a rapid immunochromatographic test for detection of Streptococcus pneumoniae antigen in urine samples from adults with community-acquired pneumonia. J Clin Microbio, 39 , pp. Evaluation of a rapid immunochromatographic assay for the detection of Legionella antigen in urine samples. The impact of diagnosis by legionella urinary antigen test on the epidemiology and outcomes of Legionnaires' disease.. Epidemiol Infect, , pp. J Clin Microbio, 38 , pp..

La incidencia de virus es menos conocida, pero se han descrito epidemias de infecciones graves por virus influenza y respiratorio sincitial Curiosamente, C.

La etiología polimicrobiana es muy variable, con cifras que van desde 96 hasta, como señalan Ruiz et al 39ser la enfermedad con mayor riesgo de etiología continue reading tivo hide títulos para adultos ratio [OR] 1,8. En los pacientes con enfermedad estructural pulmonar, como bronquiectasias, fibrosis quística o EPOC de grado severo 90,93,97las enterobacterias y P.

Así, la insuficiencia cardíaca congestiva es un factor de riesgo para NAC, y experimentalmente se ha comprobado que el edema pulmonar puede predisponer a tivo hide títulos para adultos por S.

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En los pacientes diabéticos se ha encontrado una mayor frecuencia de NAC por S. La aspiración es see more hecho frecuente, sobre todo en aquellas situaciones con bajo nivel de conciencia y en esos casos la etiología suele ser polimicrobiana con predominio de los microorganismos anaerobios Tratamientos crónicos con corticoides.

A pesar de la inexistencia de estudios controlados, la utilización de corticoides parece aumentar tanto la incidencia de infecciones en general read more la gravedad de éstas. La exposición ambiental o laboral puede orientar hacia etiologías por microorganismos específicos o poco frecuentes en la NAC grave. Algunos microorganismos pueden aparecer en forma de ondas epidémicas en la comunidad o como brotes epidémicos.

En las tablas 9 y 10 se detallan distintos factores ambientales o laborales junto con los microorganismos habitualmente relacionados con ellos. Factores de riesgo específicos para diferentes microorganismos. La elevada prevalencia de S. Por ello, conviene recordar otros factores de riesgo de resistencia frente a otras familias de antimicrobianos.

Es similar el incremento de resistencia frente a las nuevas fluoroquinolonas, especialmente levofloxacino que, aunque todavía es poco frecuente en España, se ha asociado a tratamientos previos con esta familia de antibióticos OR 10,7 Los pacientes fumadores, con EPOC o inmunosupresión, tienen un mayor riesgo de infección por este microorganismoPuede presentarse en forma de brotes, ligado a torres de frío con agua contaminada o alteraciones en los sistemas de aire acondicionado.

Suele ser causa de NAC en sujetos que han padecido infecciones respiratorias víricas, en particular por el virus influenza, pero también en pacientes con procesos crónicos respiratorios como EPOC y bronquiectasias, en diabéticos y en inmunodeprimidos. Otros tivo hide títulos para adultos como la comorbilidad, la gravedad inicial y la respuesta del huésped modifican la imagen de la NACLa experiencia del radiólogo aumenta significativamente la sensibilidad de la RxT como método de diagnóstico de NAC tivo hide títulos para adultos La mayor utilidad de la RxT en la NAC radica en ayudar a comprobar la extensión de la lesión, así como la presencia de derrame pleural y de otras enfermedades concomitantes.

A pesar de que algunos estudios parecen probar la ausencia de diferencias en la mortalidad entre enfermos con y sin diagnóstico etiológico 91,92,existen razones de peso para intentar conseguir dicho diagnóstico en la NAC 1, Salvo en el caso de los patógenos obligados, la bacteria aislada en muestras respiratorias puede actuar sólo como un agente colonizante Por tanto, para realizar el diagnóstico de certeza requeriremos a menudo el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos.

También podremos tener un diagnóstico de probabilidad mediante la cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias. Tinción de Gram y read article de esputo y de tivo hide títulos para adultos bronquial simple. Tivo hide títulos para adultos embargo, tiene un valor absoluto cuando se aíslan bacterias patógenas obligadas como M.

En caso de sospecha de Legionella se recomienda intentar su cultivo en secreciones respiratorias Antígenos en muestras respiratorias. Detección de antígenos urinarios. La colonización nasofaríngea no parece dar falsos positivos, pero es preciso conocer que puede detectarse la presencia de antígenos durante varias semanas después del alta Sin embargo, en función de la prueba empleada, puede tener reactividad cruzada con tivo hide títulos para adultos serotipos tivo hide títulos para adultos incluso con otras especies de Legionella La eliminación de antígenos suele empezar a los tres días de la aparición de los síntomas y cede generalmente a las 6 semanas, pero puede persistir durante mesesSource sensibilidad de estas pruebas es baja, sobre todo en reinfecciones, pero a veces pueden detectar ya en la primera semana la presencia de IgM frente a M.

Reacción en cadena de la polimerasa. También se han realizado, con resultados prometedores, ensayos para identificar genoma de neumococo en sangre y suero 83,así como de Legionella en muestras respiratoriasSin embargo, con excepción de la PCR de M. En estos pacientes, con frecuencia intubados, la realización broncoscópica de un CBCT y de un LBA ofrece una razonable sensibilidad y especificidad, con menos riesgos que la aspiración transtraqueal o la PPAF.

Ofrecen la ventaja adicional de poder observar el aspecto tivo hide títulos para adultos la vía aérea y descartar la existencia de obstrucciones endobronquiales. Sin embargo, el cultivo simple de las secreciones bronquiales tiene una utilidad limitada, ya que el paso del broncoscopio por la orofaringe va a facilitar la contaminación de las muestras obtenidas a su través. Por eso, tratando de aumentar la fiabilidad de estas muestras se ha recurrido al uso de técnicas protegidas y a la realización de cultivos cuantitativos Cepillado bronquial con catéter telescopado.

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El Gram de la muestra es menos sensible, pero es un excelente indicador de la existencia de cultivos positivos, con una buena correlación entre la morfología de las bacterias y los resultados de los mismosLavado broncoalveolar.

En los enfermos inmunodeprimidos con infecciones pulmonares, especialmente las producidas por P.

Hide. Abstract. A review of SEMERGEN Recommendations for vaccination in adults and adolescents, with which we intend to disseminate de las principales vacunas del adulto y reacciones adversas objetivo, formando parte de los prog​ramas de (medida por la media geométrica de los títulos). 5 libros infantiles que todo adulto debería leer. Cinco títulos que te harán viajar, volver a encontrar el niño que fuiste y acceder a nuevos e inesperados mundos. los últimos meses para el colectivo de Higienistas Den- tales que trabaja en tivo estaba conformado tanto por Enfermeras, Higie- por el que se establece el título de. Técnico Pacientes Adultos con Gingivitis". Dña.

Su mayor utilidad se obtiene en el diagnóstico de procesos no infecciosos y de infecciones no habituales, especialmente por M. En las tablas 11 y 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los diversos microorganismos, así como las maniobras diagnósticas a emplear en los distintos tipos de NAC.

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Con la aplicación de este tipo de ventilación se pretende evitar la intubación y la VMI, ya que esta medida se acompaña de peor pronóstico. Sin embargo, en trabajos recientes se ha demostrado que el empleo precoz de la VNI en este grupo de pacientes se acompañó de un claro beneficio en términos de morbimortalidad. La ausencia de mejoría en este tiempo obliga a la intubación antes de que el paciente se haya agotado.

Todo ello independientemente de la modalidad de ventilación que se utilice. En pacientes con neumonía unilateral se observó que los cambios de posición "el lado bueno abajo" favorecían la oxigenación El objetivo de esta alternativa terapéutica es el de mejorar la oxigenación gracias a su efecto vasodilatador sobre los capilares y arteriolas pulmonares de los alveolos ventilados, aunque esta respuesta puede ser sólo transitoria o, incluso, no presentarse.

El shock se caracteriza por el mantenimiento de un estado de hipoperfusión tisular con aparición de un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de O 2 La posibilidad de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico ha de ser tenida siempre tivo hide títulos para adultos cuenta.

Sin embargo, no es preciso esperar los resultados de la prueba para iniciar el tratamiento esteroideo ,, Por otra parte, también es necesario prestar atención al inicio temprano de la nutrición que, siempre que sea tivo hide títulos para adultos, ha de realizarse por vía enteral Tratamiento no antibiótico tivo hide títulos para adultos la NAC grave.

Secundariamente a este hecho, existe una tivo hide títulos para adultos de células de la inmunidad con atracción hacia el foco infeccioso de neutrófilos. Por ello, solo comentaremos algunos aspectos:. Por todo ello, dejando aparte la utilización en caso de shock séptico, con los conocimientos actuales, no estaría indicado su empleo en el manejo inicial de la NAC grave Nivel IIIsalvo en los pacientes infectados here el VIH con infección por P.

No hay datos concretos de utilización de proteína Tivo hide títulos para adultos activada en NAC grave, aunque se click to see more resultados de subgrupos procedentes del estudio PROWESS en los que parece que la infección pulmonar sería una de las localizaciones en las que se podría obtener mayor beneficio.

Con estas premisas, en nuestro medio todos los pacientes con NAC subsidiaria de ingreso en el hospital deben de recibir una cobertura adecuada frente a S.

Hide. Abstract. A review of SEMERGEN Recommendations for vaccination in adults and adolescents, with which we intend to disseminate de las principales vacunas del adulto y reacciones adversas objetivo, formando parte de los prog​ramas de (medida por la media geométrica de los títulos). 5 libros infantiles que todo adulto debería leer. Cinco títulos que te harán viajar, volver a encontrar el niño que fuiste y acceder a nuevos e inesperados mundos. los últimos meses para el colectivo de Higienistas Den- tales que trabaja en tivo estaba conformado tanto por Enfermeras, Higie- por el que se establece el título de. Técnico Pacientes Adultos con Gingivitis". Dña.

En este apartado sólo nos referiremos al tratamiento empírico de pacientes con NAC y sin factores de riesgo para adquisición de infecciones por patógenos multirresistentes tabla En relación con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos estudios han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía para la disminución de la mortalidad 56, Nivel II.

Actualmente, la cobertura de S. La ceftazidima, que tiene una escasa actividad antineumocócica, no debe emplearse.

Para pacientes ingresados en planta se recomienda iniciar MILF lamer polla e interracial tratamiento empírico con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionellapor lo que podría ser la recomendada Actualmente se dispone de presentaciones intravenosas de ambos antibióticos.

Para pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, que presentan mayor gravedad, el tratamiento tivo hide títulos para adultos es ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido o una fluoroquinolona con tivo hide títulos para adultos antineumocócica elevada.

Algunos estudios experimentales sugieren la superioridad de levofloxacino sobre los macrólidos para el tratamiento de las NAC por Legionellapero los resultados obtenidos en otros trabajos con modelos animales no confirmaron este hecho Por ello no se puede recomendar de forma definitiva el uso preferente de levofloxacino en esta situación Nivel III.

En este sentido ya se han descrito algunos casos de resistencia de S. La dosis de levofloxacino es de Tratamiento antibiótico tivo hide títulos para adultos en tivo hide títulos para adultos con sospecha de etiología resistente. En este apartado se revisan los factores de riesgo de padecer una NAC en cuya etiología intervengan S. Sin embargo, no existen por el article source criterios que permitan identificar a priori de una forma fiable a aquellos sujetos con NAC por SPRP.

Por otra parte, numerosos estudios ,, han sugerido que la mortalidad de aquellos enfermos con NAC por S. Solamente en pacientes infectados por el VIH la presencia de altos niveles de resistencia a penicilina se acompaña de incremento de la mortalidad incluso con tratamiento apropiado. Por tanto, dado que no hay repercusión clínica negativa en cuanto al desenlace de aquellos pacientes con neumonía causada por S.

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La importancia de P. Por ello, tal como se ha comentado previamente, see more muy importante mantener un alto índice de sospecha para tratar de identificar a aquellos pacientes con riesgo de NAC causada por este microorganismo, y que el espectro de la pauta empírica elegida lo cubra adecuadamente tabla Tampoco existe evidencia de que el tratamiento combinado sea uniformemente superior a la monoterapia.

Sin embargo, teniendo en cuenta la elevada mortalidad asociada y el frecuente desarrollo de resistencias durante el tratamiento con monoterapia, tal como ocurre con la neumonía asociada visit web page VM causada por P.

Al elegir la combinación que cubra P. Ajuste del tratamiento antibiótico empírico. En todos los casos de NAC que siguen una evolución favorable es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tivo hide títulos para adultos antibiótico empírico inicial, en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso.

La negatividad de ambas pruebas no excluye una u otra etiología, por lo que debería continuarse con la terapia combinada propuesta. En este apartado nos referiremos al tratamiento de la NAC cuya etiología sea Legionella o un microorganismo multirresistente.

Pero actualmente la here clínica a favor de la eritromicina ha de ser valorada a la luz del hallazgo de nuevos antimicrobianos tivo hide títulos para adultos una actividad in vitro superior, diversas ventajas farmacocinéticas y menor incidencia de efectos adversos. Resulta difícil valorar la eficacia de los nuevos antibióticos al no poder llevar a cabo estudios prospectivos controlados y comparativos.

Tivo hide títulos para adultos fluoroquinolonas son también muy efectivas tivo hide títulos para adultos a Legionella. Sobre la base de la evidencia disponible, las nuevas fluoroquinolonas parecen mejor elección que las antiguas, aunque las comparaciones clínicas son limitadas.

Si bien la rifampicina es un agente muy activo frente a Legionella intra y extracelular, sólo hay evidencia anecdótica que sugiere que la combinación de eritromicina y rifampicina mejora los resultados en pacientes inmunosuprimidos y en casos de neumonía grave con evolución tórpida. La rifampicina no debe usarse como monoterapia por haberse descrito la selección de mutantes resistentes a la misma.

Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren que la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares En resumen tabla 13los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo tivo hide títulos para adultos in vitropero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitispero en el caso de la neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos.

Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio tivo hide títulos para adultos sensibilidad in vitro indique lo contrario.

Por tanto, la NAC por S. Existen algunos trabajos article source señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica graveIncluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con otros macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados.

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No hay datos concretos de utilización de proteína C activada en NAC grave, aunque se conocen resultados de subgrupos procedentes del estudio PROWESS en los que parece que la infección pulmonar sería una de las localizaciones en las que se podría obtener mayor beneficio. Con estas premisas, en nuestro medio todos los pacientes con NAC subsidiaria de ingreso en el hospital deben de recibir una cobertura adecuada frente a S. En este apartado sólo nos referiremos al tratamiento empírico de pacientes con NAC y sin factores de riesgo para adquisición de infecciones por patógenos multirresistentes tabla En relación con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos estudios han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía para la disminución de la mortalidad 56, Nivel II. Actualmente, la cobertura de S. La ceftazidima, que tiene una escasa actividad antineumocócica, no debe emplearse. Para pacientes ingresados en planta se recomienda iniciar el tratamiento empírico con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionella , por lo que podría ser la recomendada Actualmente se dispone de presentaciones intravenosas de ambos antibióticos. Para pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, que presentan mayor gravedad, el tratamiento recomendado es ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido o una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada. Algunos estudios experimentales sugieren la superioridad de levofloxacino sobre los macrólidos para el tratamiento de las NAC por Legionella , pero los resultados obtenidos en otros trabajos con modelos animales no confirmaron este hecho Por ello no se puede recomendar de forma definitiva el uso preferente de levofloxacino en esta situación Nivel III. En este sentido ya se han descrito algunos casos de resistencia de S. La dosis de levofloxacino es de Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de etiología resistente. En este apartado se revisan los factores de riesgo de padecer una NAC en cuya etiología intervengan S. Sin embargo, no existen por el momento criterios que permitan identificar a priori de una forma fiable a aquellos sujetos con NAC por SPRP. Por otra parte, numerosos estudios ,,, han sugerido que la mortalidad de aquellos enfermos con NAC por S. Solamente en pacientes infectados por el VIH la presencia de altos niveles de resistencia a penicilina se acompaña de incremento de la mortalidad incluso con tratamiento apropiado. Por tanto, dado que no hay repercusión clínica negativa en cuanto al desenlace de aquellos pacientes con neumonía causada por S. La importancia de P. Por ello, tal como se ha comentado previamente, es muy importante mantener un alto índice de sospecha para tratar de identificar a aquellos pacientes con riesgo de NAC causada por este microorganismo, y que el espectro de la pauta empírica elegida lo cubra adecuadamente tabla Tampoco existe evidencia de que el tratamiento combinado sea uniformemente superior a la monoterapia. Sin embargo, teniendo en cuenta la elevada mortalidad asociada y el frecuente desarrollo de resistencias durante el tratamiento con monoterapia, tal como ocurre con la neumonía asociada a VM causada por P. Al elegir la combinación que cubra P. Ajuste del tratamiento antibiótico empírico. En todos los casos de NAC que siguen una evolución favorable es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial, en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. La negatividad de ambas pruebas no excluye una u otra etiología, por lo que debería continuarse con la terapia combinada propuesta. En este apartado nos referiremos al tratamiento de la NAC cuya etiología sea Legionella o un microorganismo multirresistente. Pero actualmente la evidencia clínica a favor de la eritromicina ha de ser valorada a la luz del hallazgo de nuevos antimicrobianos con una actividad in vitro superior, diversas ventajas farmacocinéticas y menor incidencia de efectos adversos. Resulta difícil valorar la eficacia de los nuevos antibióticos al no poder llevar a cabo estudios prospectivos controlados y comparativos. Las fluoroquinolonas son también muy efectivas frente a Legionella. Sobre la base de la evidencia disponible, las nuevas fluoroquinolonas parecen mejor elección que las antiguas, aunque las comparaciones clínicas son limitadas. Si bien la rifampicina es un agente muy activo frente a Legionella intra y extracelular , , sólo hay evidencia anecdótica que sugiere que la combinación de eritromicina y rifampicina mejora los resultados en pacientes inmunosuprimidos y en casos de neumonía grave con evolución tórpida. La rifampicina no debe usarse como monoterapia por haberse descrito la selección de mutantes resistentes a la misma. Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren que la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares En resumen tabla 13 , los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo e in vitro , pero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitis , pero en el caso de la neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos. Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Por tanto, la NAC por S. Existen algunos trabajos que señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica grave , Incluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con otros macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados. De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas. Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave Nivel II. Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana horas siguientes , con tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas , Las infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En primer lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. Para referirse a este proceso, en la literatura encontramos distintos términos como neumonía que no responde, neumonía que no se resuelve, o fallo terapéutico Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tratamiento, lo habitual es que tras unas primeras horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes tabla La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad neumonía multilobar, shock favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente entre polimorfismos del TNF y de la IL, la infección respiratoria y el shock 50, En este apartado se puede incluir el empleo de tratamientos antibióticos inadecuados en cuanto a dosis, vía de administración o a alteración de sus niveles por la existencia de interacciones medicamentosas. Pero las causas principales incluidas en este grupo van a estar relacionadas con los propios microorganismos responsables de la neumonía. Así, la NAC por S. Sin embargo, la mala evolución de la mayoría de las NAC viene determinada por la presencia de microorganismos no cubiertos por el régimen antibiótico empírico inicial, bien por su propia resistencia SPRP, S. Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con una NAC de mala evolución. Entre ellas podemos señalar las neoplasias, las hemorragias pulmonares, las enfermedades inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica y las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o el fallo cardíaco. Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como abscesos, cavitaciones o empiemas. Por otra parte, es preciso recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos. Se han de valorar tanto técnicas no invasivas como invasivas. También el empleo de la biopsia bronquial o transbronquial puede ser de utilidad, pero su valor va a depender de la probabilidad de existencia de otras patologías. No existen series de pacientes con neumonía de mala evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el impacto de las mismas. Existen descripciones de casos clínicos aislados, con diferentes patógenos. También es necesario asociar vancomicina o linezolid siempre que exista la posibilidad de SARM antibioterapia previa, alta prevalencia local, etc. En la prevención de la NAC podemos distinguir el control de las condiciones de riesgo para padecerla, de las cuales las principales modificables son el tabaquismo y la influenza gripe , y la lucha contra los patógenos que causan NAC, como el neumococo, mediante la vacunación específica, o la Legionella , cuyo control es medioambiental. Debe aprovecharse el episodio de NAC para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos que estén disponibles para ayudarle a su abandono 31, Nivel III. La vacunación antigripal es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. Aunque su eficacia es menor en los pacientes mayores de 65 años, previene la enfermedad grave y la muerte asociada , El Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación de personas mayores de 65 años y de otros adultos o niños con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales o inmunodepresión, así como de trabajadores sanitarios y, en general, de las personas que puedan transmitir la gripe a las poblaciones de mayor riesgo. No se ha demostrado que su empleo disminuya la incidencia de NAC, ya que la mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con gripe no complicada. Los interesados en ello pueden encontrar una información extensa en publicaciones recientes , Vacunación frente a Streptococcus pneumoniae. De hecho las recomendaciones de las autoridades sanitarias difieren de unos países a otros La interpretación de los datos sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica es compleja: tanto la restricción a los casos que cursan con bacteriemia, como la consideración del total de las neumonías constituyen, por defecto o por exceso, aproximaciones muy limitadas. La vacuna polisacarídica demostró su eficacia en ensayos clínicos realizados en los años setenta sobre poblaciones poco representativas de la población general y sometidas a condiciones especiales, con incidencias de neumonía neumocócica muy elevadas Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos realizados a partir de los años ochenta, que incluyeron pacientes de riesgo, no encontraron beneficios de la vacunación Posteriormente, con el aval de estudios de cohortes , y casos control , , la ausencia de efectos adversos relevantes y el relativo bajo coste de la vacuna, se extendió la recomendación de administrarla a la población anciana o con factores de inmunodepresión o enfermedad debilitante. En la elaboración de recomendaciones deben considerase dos perspectivas. La incidencia en la población joven y sana en la que la vacuna sí demuestra eficacia es baja como para constituir una prioridad. La administración tras 4 semanas del episodio de NAC proporciona respuestas similares a las obtenidas en los que no han sufrido NAC Es posible que la nueva vacuna conjugada frente a S. De hecho, datos muy recientes sugieren que el empleo de la vacuna conjugada en la población infantil reduce indirectamente la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en los adultos, efecto que podría deberse a la reducción de niños portadores de neumococo Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Miguel Servet. Hospital General. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Hospital Vall d'Hebrón. Hospital Germans Trias i Pujol. Hospital de Galdakao. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria. Fundación Hospital de Alcorcón. Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Ribera. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Servicio de Microbiología. Hospital de Móstoles. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Hospital Dr. Las Palmas de Gran Canaria. Hospital de La Princesa. Hospital Parc Taulí. Hospital Clinic Universitari. Hospital Clinic i Provincial. Hospital de Cruces. Grupo de Estudio de la Infección en el Paciente Crítico. Hospital de Valme. Hospital del Mar. Hospital Príncipe de Asturias. They are focused on its application on CAP in immunocompetent population, 18 or more years old, requiring hospitalisation. Therefore, they will not be applicable for those pneumonias not requiring hospitalisation, neither for non pneumonic infections of the lower respiratory tract. They are neither applicable for children, cancer or immunocompromised patients, which we consider to have particular well defined characteristics which place them out of the scope of this document. Recommendations on this document have been classified in three levels of evidence, according to the Guidelines of the American Thoracic Society Level I prospective controlled trials, randomised, well designed studies and studies with a correct methodology , Level II prospective trials, controlled, well designed, not randomised studies, including cohort studies, case-control studies, and patient series , Level III studies with historical control and expert opinion. It is difficult to define CAP requiring hospitalisation on the basis of univocal criteria. A number of national and international societies tried to identify the different factors that permit us to identify patients with this type of infections. The presence of a new infiltrate is the radiological finding of pneumonia. Nevertheless, its use must be restricted to those situations requiring a specific differential diagnosis, in the case of failure in therapeutic response. However, the antibiotic treatment must never be delayed in order to obtain an adequate sample when it is difficult Level II. Quantification of isolates in different respiratory samples helps to distinguish colonization from infection. The presence of pathogens in these samples is diagnostic. Level II. This approach has improved these patients' prognosis Level II. The risk of bleeding complications must be evaluated Level I. In vitro studies suggest that azythromycin is better than other macrolides face to Legionella spp. But in areas with a high incidence of penicillin- resistant S. In this case, a combination of a beta-lactam with anti-pseudomonal and anti S. There are no significant data reporting that the addition of rifampicin improves the bactericidal effect. The resistance of this microorganism to macrolides evolves in parallel to penicillin. During its use, clinical failures and resistance development have been described. It is not proved that continuous intravenous infusion of beta-lactams is a more efficient therapy. If the patient does not improve, the following alternatives exist Level III : a imipenem, b cefotaxime or ceftriaxone associated to glycopeptide or levofloxacin, c linezolid. But in CAP caused by P. It is also necessary an appropriate oral tolerance and gastrointestinal absorption Level III. Nevertheless these general recommendations can be followed: a 7 to 10 days if the initial clinical evolution is favourable; b 10 to 14 days in CAP caused by Mycoplasma pneumoniae or Chlamydia pneumoniae ; c 10 to 14 days in immunocompetent patients with CAP by Legionella , which could be reduced to days when azitromicyn is used Level III. Thus, the empiric guideline must not be modified within the first 72 hours unless an important clinical worsening happens or it is suggested by microbiological results Level III. When there is risk for P. The episode of pneumonia must be taken into advantage for persuading the patient about the risks of smoking and provide him with the available resources to help him to stop smoking Level III. ISSN: Previous article Next article. Issue 1. Pages January Guías para el manejo de la neumonía comunitaria del adulto que precisa ingreso en el hospital. Guidelines for the management of community pneumonia in adult who needs hospitalization. Download PDF. Alos b , J. Blanquer c , F. Garau b , A. Guerrero b , A. Torres c , J. Cobo b , R. Jorda a , R. Menéndez c , P. Olaechea a , F. Rodríguez de Castro c , Grupo de estudio de la neumonía comunitaria grave. Sociedad Espa?? This item has received. Article information. Arch Intern Me, , pp. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults:a population-based study. Eur Respir, 15 , pp. The burden of community-acquired pneumonia in Spain. 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Clin Infect Di, 38 , pp. Breakthrough pneumococcal bacteremia in patients being treated with azithromycin and clarithromycin Clin Infect Di, 31 , pp. Clin Infect Dis ;34 Suppl 1:S Risk factors for acquisition of levofloxacin-resistant Streptococcus pneumoniae:a case-control study. Clin Infect Di, 32 , pp. Surveillance for Legionnaires' disease:risk factors for morbidity and mortality. Clin Infect Dis ;31 Suppl 2:S Community-acquired pneumonia in patients requiring hospitalization. Respirolog, 6 , pp. Pseudomonas aeruginosa community-acquired pneumonia in previously healthy adults:case report and review of the literature. Clin Infect Di, 31 , pp. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Pues así bloqueado no puede uno defenderse, es como golpear a una persona con las manos y pies atados. Y si dije que el término de lenguas nahuanas no existe es porque no existe, eso es algo sacado de la manga, la traducción correcta al castellano es lenguas nahuas; y eso lo puede verificar donde quiera, lo sabe de mi propia voz y como hombre lo sostengo. Creo que la verdad no peca, pero si incomoda y eso pone de pelos a muchas personas porque se sienten contradecidas. Ya hice saber a usuarios nativos sobre el tema y también me gustaría que ellos opinaran, no para que me defiendan, sino para que las cosas sean las correctas, la ciencia debe estar por encima de percepciones personales. Vos men que mala suerte tenes!! Creyendose ampliamente apoyados entre sí mismos, creron tablas, listas y todo lo que contenga errores para argumentar los bloqueos buscando todo tipo de despretigio. Debido a que el usuario demandante es monitoreado, se le ha visto actividad que compete a mi persona, del cual no se sabe qué fines o planes esté planteando; por ello es necesario manifestarlo -- Marrovi talk , 13 March UTC. El trabajo es buscar insignificancias y errores communes donde él pueda argumentar tener la razón de lo que le pide a las personas con quien pretende trabajar. Sin duda alguna, mi caso le ha desgastado y su odio es mayor por el ego de que un usuario sea fuerte, cabal y dicer las cosas de frente, el ego de creer que las personas inferiores no pueden tener una inteligencia sorprendente. Bloquear globalmente un usuario es similar a bloquear una IP, con la diferencia de que se aplica a un nombre de usuario y opcionalmente a la IP que utilizó recientemente. El bloqueo de Huiquipedia era necesario para este plan que traía entre manos y así se llevara el de español y de otras wikis. Finalmente él sabía que el bloqueo de Huiquipedia lo realizó primero por envidia, luego para burlarse y después promover bloqueos en otras wikis bajo los mismos argumentos que empezaron a aparecer en gallego, en ladino, en inglés, etc. Pues para mostar que yo soy una mala persona por si alguien lo duda, para no permitir que yo le pueda corregir con bibliografía y tampoco pueda yo hacer correcciones en los artículos que he creado. Es realmente soprendente hasta donde es capaz de llegar una persona solo por su ego de no tolerar a ciertas personas. Es importante anexar esto, por que no se debe ser imparcial y pedir ayuda política para causar sanciones. Hi Ymblanter! I would like to ask you to patrol this page, Teotlalpan , it lacked clarity and contained information without verification. This page was deleted in Spanish, now he wants to write the same personal ideas here in English. Maybe this original author is going to commit to putting his version, I do not want to debate with him, that's why I ask you for help, you have experience as a wiki-user and you will know what to do. Hi Iryna! I also asked for help from Ymblanter Regards. The user does not accept corrections or opinions that contradict his "ideal image" of the topic. He has tried every WP:OWN angle to keep it out because he considers himself the only one able of understanding the subject because he was born there and only those who live there can do it WP:COI. I found a poor page with no good references or useful bibliography, I corrected all the text and gave it a wiki style. The page created by this author was deleted in Spanish by a query deleting AfD where it was verified the incapacity of this author to understand the subject, for his stubbornness in other subjects was indefinely blocked in es. Here he has repeatedly been asked to work with propriety, he has not listened, by long idle speech he tries gaming system , finally he puts his editorializing on the article. His consecutive editions ! The text that I put is definitive, I make the wording more neutral and it does not need many changes. The information that tries to impose the user in part already appears on the page, so it is unnecessary, the user just wants right there appear his "words. The result of his stubbornness is the current page whose information is ambiguous and inconsistent. From the user's history I'm request a topic ban for this user. Must be accompanied by a talk page explanation of what is being disputed, specifically. Sobre sus libros citados, simplemente quiero ver los textos y leerlos para ver que no satura de libros solo para manipular opinión con otros wikipedistas desconocedores del tema. Fue una tierra, en apariencia, de poco interés para los mexicas, sin embargo, si poblaron la región aunque no eran numerosos como los otomíes o los nhähñu; dada la conquista española, la región fue nombrada y referenciada también por los españoles hasta mediados del siglo XVII, luego comenzó a llamarse Valle del Mezquital; después de la independencia de México, surgió la división de estados y la antigua región quedó divida en México e Hidalgo. Wrong Marrovi. The codex covers several topics, Marrovi is diverting attention ; the second section does show the territorial division in 39 regions , even appears Teotlalpan as a village in the region of Tlatlauhquitepec. This information is valuable and is confirmed by many other primary sources. This Teotlalpan no territory, is a town in actual Puebla State. Sahagun's work is encyclopedic , not " anthropological " since in fact there was not even anthropology as such in those times. It was not written in Tepeapulco, it was written in Mexico City, in Tepeapulco village compiled the " Primeros Memoriales " which is a different document. The " Historia General " is broadly descriptive and covers practically all subjects, from religion to everyday things like riddles, going through all the sciences of its time: botany, astrology, zoology, history, metallurgy, etc. It describes to the native races among them the Otomíes, page onwards its origin and its territory. In book XI he describes "plains and slopes of the earth", and of course gives the definition of "teotlalli" that clarifies the meaning of Teotlalpan. The central focus of Berdan-Anawalt is not tributary, its main concern is the conformation of the territory in provinces and their relations, for this reason they make an ample review of complementary sources. If we are to find sources that talk of " regions " by simple logic are those cartographic works or that talk of the population and censuses. I chose the most representative ones, looking for which talks of Teotlalpan like "old region", only found books where it is applied to villages. For me is old territory, What is Teotlalpan for you? I read a little bit to Alexander von Humboldt, he was in my village, was housed in the parish of Santiago Apóstol, there exists here a document that is awarded to him wrote where he writes that a priest struck an Indigenous people, but I would like to read what he wrote more about this region. Akapochtli , no response, still? You two can keep arguing over this indefinitely, if you think that's a productive use of your time. El usuario no acepta correcciones u opiniones que contradigan su "imagen ideal" del tema. Aquí se le ha pedido que trabaje con propiedad, no ha escuchado, por largo tiempo de ociosidad trata de sistema de juego, finalmente pone su editorial en el artículo. Sus ediciones consecutivas ! La otra información sin fuentes confiables es irrelevante porque es parte de su visión personal NPOV que no contribuye a entender el tema. Desde el historial del usuario estoy solicitando la prohibición del tema para este usuario. Ola Marrovi. Como xa se che indicou en repetidas ocasións, por favor non retires os marcadores de atención dos artigos sen que os revise antes un administrador. Boas Marrovi, acabo de revisar este artigo e tiven que amañar, como en moitos outros que fixeches, os concellos que limitan con el e outras cousas. Pídoche que non sigas facendo novos artigos ata que estean amañados correctamente todos os que tes en Atención. Na Galipedia non buscamos a cantidade, buscamos a calidade. Hai centos de artigos que fixeches ti pendentes de amañar, así que traballo hai abondo. O malo é que a maioría dos artigos que creaches non cumpren estes principios, polo tanto deberían terse borrado, pero non se fixo para intentar aproveitar o traballo que fixeches. Agora eu estou revisando eses artigos, e os que podo amañar quedan e os que non teño que borralos. Esta es la tabla creada para realizar tales políticas de descarte, por grupos particulares que lo respaldan. Dear users. A request has opened to decide if apply a Global ban against Marrovi. Other users who have relevant information can participate. Here is the link ; You can also review the guidelines here. For the same policies I have to notify in the projects that he participate. Levo revisados 16 artigos de Marrovi. Todo isto sen mencionar os erros de lingua. A colaboración do usuario é nula, sen dar explicacións e soltando impertinencias. Así que propoño cortar polo san e borrar directamente tódolos artigos deste editor. Discutímolo onde queiras, por suposto, pero insisto en que a solución non é poñlerlle un marcador de atención se logo non hai seguemento e unha decisión pasado un tempo prudencial. O mesmo Marrovi vén a alardear de que os seus artigos, co marcador, non foron borrados nin corrixidos por ninguén, e que todo é unha campaña de Banjo contra el. O que nos faltaba por oír. Outro aspecto a ter moi presente é a actitude destes dous usuarios fronte a outros usuarios e o resto da comunidade, que non podemos consentir. Concordo contigo, hai que tomar unha decisión do que facer con eses artigos e logo cumprila, pero creo que este tema é importante abondo como para que sexa tratado na taberna e decidido entre todos. Se se decide borrar os artigos que non se amañen en x tempo bórranse e listo. Vouno comentar na taberna e imos falando alí. A maiores, e para que eses artigos non queden na categoría Atención ata o infinito, propoño que os artigos que non se amañen antes dunha data, determinada pola comunidade neste debate, sexan borrados. Solicito a expulsión definitiva de Template:Usuario. Leva moito tempo, xa, xogando co sistema. Xa foi bloqueado para sempre en: de. E temporalmente, a lo menos, en: lad. La política no debe usarse para hacer bloqueos por coraje, ya que en todos los casos de mis ediciones son correctas la ediciones y se puede seguir el historia. Akapochtli; Hell is an ofensive word, my nickname is Marrovi []. Offering users is an act of aggression that can lead to blocking. Ha, ha, ha. Do you guess? È stata creata il 10 aprile da Marrovi in questo stato , come voce sulla regione precolombiana Teotlalpan. Su es. Su en. Is very necessary to read here; en:Talk:Teotlalpan , thank you very much. Deshecha la edición de Marrovi u otro usuario agresivo desde cuenta no registrada deshacer. It is intolerant Akapochtli to mock that I am blocked is Spanish because he denounces to User:Bernard that my entry of correction of non-existent Spanish terms as Lenguas nahuanas o nahuatlanas Akapochtli's terms by temporary block, which was the perfect excuse to ask for my permanent blocking and to look for other blocks and ask for my general bannig []. A person who acts with skills is not a good person for me. Marrovi : User:Akapochtli put the following comment on my talk page on Tuesday 13 March:. Dear friend: Really, really I don't know what I would think about this situation, if we have one guy who may do whatever he wants, how has been possible that we allow him to make many things our face? Is there a limit? I let myself make a revision and I tell you that I had found. Obviously you know that checking his changes is too hard. Again, copy-paste. We can see other one on Huiquipedia-Muse and the same words with other spelling on Incubator-Muse-nch. Third evidence, from Huiquipedia he copied Tlapalli and put on Incubator under code nch , when I saw it I tried to improve it and in addition I added some references , one kind of thing that he didn't do, so recently he copied and pasted again but now under code nhn. If we have seven thousand pages on Huiquipedia, then he may copy all! Actually this happening, bit by bit he's doing that. We can also check his changelist and see how he doesn't choose where to put a certain text ; first he puts like nch pattern, then like nhn pattern, late like nci and finally he puts again nhn. One more thing, I don't understand what is the point if we have an open Huiquipedia where people write with clasical and central nahuatl, why are there two proyect on Incubator too? At the end of the day, I don't know what we must do, really I don't wish to discuss with him anymore and I don't want to participate in any order action against him; despite of all I'm the only one who can see and understand what happening here, so I'm afraid I won't be quiet, if we watch something wrong we have the obligation to tell it, we must. He will never stop, certainly his contributions on Ladino-Wikipedia will be his better success, I don't have any objection there, but on Incubator his actions are costumes, he tries to hoax us, really he isn't able to speak nahuatl neither for make right wiki-pages, not at all. This issue I put on your hands I don't want to argue anymore, really I don't. I've looked into this further, and I have some questions I need to ask you. I establish the following rules for your answers:. Please answer these questions. Thank you. Not sure if I am OK to join such discussions or not, but at least my opinion is, whether you think that's fair or not, support splitting the de facto nahwiki , here are the reasons:. Feel free to "blame" that what I'm lying above. Estimado StevenJ81, no comprendí el por que del bloqueo, veo que dice que hay una violación de copyedit. Si se pasaron los artículos de nah a NCI es para corregir los fuertes errores existentes en una nueva edición del proyecto, pero si esto te ha molestado los edito de cero para que no se piense que se viola los derechos de autor de Akapochtli. A diferencia de los usuarios que aquí demandan y siempre entorpecen el trabajo, yo si me asesoro de hablantes nativos, pese a que también cuento con una amplia bibliografía de lenguas nahuas. Un fuerte abrazo Steven, Shalom. Dear StevenJ81, I did not understand why the blockade, I see it says there is a violation of copyedit. I would like to know what violates the copyedict? I know you do not act in bad faith but I was surprised by that blockade, once again the courage, endive and jealousy of the names of the users have been done in this way that you know the reason why the users of indigenous origin they have been disappointed with Wikipedia. If you went over to the NCI story articles, you may be upset with the publication of Akapochtli's copyright. In addition, there are a large number of items in the home and the state in which they are correcting with the natives. I am also expanding the articles that I am editing; here you can see it, I'm doing it with Tepoxteco, that you know that he is a native speaker [] , as well as other native speakers from other regions, from which moment they do not have interest in editing in wikipedia, but that they support me in the writing and structure. Many mistakes written there, words invented by Akapochtli and other non-native users, up to enough terms that are not found in the dictionaries, glossaries and documents of Classical Nahuatl. To give an example; the word planet I could not find it in the entries of the Classical Nahuatl, there are two words that appear in the contents of glossaries for the planet; citlalpol and citlalli tlalli; thus many mistakes or invented words are those that Akapochtli's defends. Tepoxteco and Teotlalilli are very happy with the ones I like because I do a lot of what they did not do for lack of time, I liked my work to improve the design and I join the wikipedia system of editing, besides that they consider me a excellent student in Nahuas languages. A difference of the users that here demand and always hinder the work, if I advise of the natives, I also have a story with a wide bibliography of Nahuatl languages. A big hug Steven, Shalom. Rebelion en la Granja. Una oda al optimismo, a la mujer real que no se avergüenza de su naturaleza y de sus formas. Un libro en el que se dan todo tipo de mensajes positivos..

De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir tivo hide títulos para adultos tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es tivo hide títulos para adultos para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones.

Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas.

Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave Nivel II.

Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana horas siguientescon tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba.

Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. Tivo hide títulos para adultos son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadasLas infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En click here lugar, no existe una definición tivo hide títulos para adultos en la literatura que nos permita identificarla claramente.

Para referirse a este proceso, en la literatura encontramos distintos términos como neumonía que no responde, neumonía que no se resuelve, o fallo terapéutico Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tratamiento, lo habitual es que tras unas primeras horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva.

La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes tabla La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad neumonía multilobar, shock favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente tivo hide títulos para adultos polimorfismos del TNF y de la IL, la infección respiratoria y el shock 50, En este apartado se puede incluir el empleo de tratamientos antibióticos inadecuados en cuanto a dosis, vía de administración o a alteración de sus niveles por la existencia de interacciones medicamentosas.

Pero las causas principales incluidas en este grupo van a estar relacionadas con los propios microorganismos responsables de la neumonía. Así, la NAC por S.

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Sin embargo, la mala evolución de la mayoría de las NAC viene determinada por la presencia de microorganismos no cubiertos por el régimen antibiótico empírico inicial, bien por su propia resistencia SPRP, S. Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con tivo hide títulos para adultos NAC de mala evolución.

Entre ellas podemos señalar article source neoplasias, las hemorragias pulmonares, las enfermedades inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica y las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o el fallo cardíaco.

Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como tivo hide títulos para adultos, cavitaciones o empiemas. Por otra parte, es preciso recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos.

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Se han de valorar tanto técnicas no invasivas como invasivas. También el empleo de la biopsia bronquial o transbronquial puede ser de utilidad, pero su valor va a depender de la probabilidad de existencia de otras patologías.

No existen series de pacientes con neumonía de tivo hide títulos para adultos evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el impacto de las mismas. Eur Respir, 21pp. Pneumonia in the elderly. Clin Chest Me, 20pp.

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J Lab Clin Me, 82pp. Risk factors for acquiring pneumococcal infections.

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Community-acquired aspiration pneumonia in intensive care units. Epidemiological and prognosis data. The etiology of community-acquired pneumonia at an urban public hospital:influence of human immunodeficiency virus infection and initial severity of illness. J Infect Di,pp.

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Clin Infect Di, 24pp. Pneumonia acquired in the community through drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Streptococcus pneumoniae:bacteremia in an era of penicillin resistance. Am J Infect Contro, 28pp. Predictive factors for invasive disease due to penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae:a population-based study.

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Clin Infect Di,pp. Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain.

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Clin Infect Di, 32pp. Surveillance for Legionnaires' disease:risk factors for morbidity and mortality. Clin Infect Dis ;31 Suppl 2:S Community-acquired pneumonia in patients requiring hospitalization. Respirolog, 6pp. Pseudomonas aeruginosa community-acquired pneumonia in previously healthy adults:case report and review of the literature.

Clin Infect Di, 31pp. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Influence of age on symptoms at presentation in patients with tivo hide títulos para adultos pneumonia.

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Lance,pp. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Acute respiratory failure tivo hide títulos para adultos patients with severe community-acquired pneumonia.

Kellie Staxxxkelli MasturbationOrgasmusSolo. pSex stories in telugu lo. Sexvideos ass. En el primer caso los microorganismos implicados fueron: S. La incidencia de virus es menos conocida, pero se han descrito epidemias de infecciones graves por virus link y respiratorio sincitial Curiosamente, C. La etiología polimicrobiana es muy variable, con cifras que van desde 96 hasta, como señalan Ruiz et al 39ser la enfermedad con mayor riesgo de etiología mixta odds ratio [OR] 1,8. En los pacientes con enfermedad estructural pulmonar, como bronquiectasias, fibrosis quística o EPOC de grado severo 90,93,97las enterobacterias y P. Así, la insuficiencia cardíaca congestiva es un factor de riesgo para NAC, y experimentalmente se ha comprobado que el edema pulmonar puede predisponer a infecciones por S. En los pacientes diabéticos se ha encontrado una mayor frecuencia de NAC por S. La aspiración es un hecho frecuente, sobre todo en aquellas situaciones con bajo nivel de conciencia y en esos casos la etiología suele ser polimicrobiana con predominio de los microorganismos anaerobios Tratamientos crónicos con corticoides. A pesar de la inexistencia de estudios controlados, la utilización de corticoides parece aumentar tanto la incidencia de infecciones en general como la gravedad de éstas. La exposición ambiental o laboral puede orientar hacia etiologías por microorganismos específicos o poco frecuentes en la NAC grave. Algunos microorganismos pueden aparecer en forma de ondas epidémicas en la comunidad o como brotes epidémicos. En las tablas 9 y 10 se detallan distintos factores ambientales o laborales junto con los microorganismos habitualmente relacionados con ellos. Factores de riesgo específicos para diferentes microorganismos. La elevada prevalencia de S. Por ello, conviene recordar otros factores de riesgo de resistencia frente a otras familias de antimicrobianos. Es similar el incremento de resistencia frente a las nuevas fluoroquinolonas, especialmente levofloxacino que, aunque todavía es poco frecuente en España, se ha asociado a tratamientos previos con esta familia de antibióticos OR 10,7 Los pacientes fumadores, con EPOC o inmunosupresión, tienen un mayor riesgo de infección por este microorganismoPuede presentarse en forma de brotes, ligado a torres de frío con agua contaminada o alteraciones en los sistemas de aire acondicionado. Suele ser causa de NAC en sujetos que han padecido infecciones respiratorias víricas, en particular por el virus influenza, pero también en pacientes con procesos crónicos respiratorios como EPOC y bronquiectasias, en diabéticos y en inmunodeprimidos. Otros factores como la comorbilidad, la gravedad inicial y la respuesta del huésped modifican la imagen de la NACLa experiencia tivo hide títulos para adultos radiólogo aumenta significativamente la sensibilidad de la RxT como método de diagnóstico de NAC La mayor utilidad de la RxT en la NAC radica en ayudar a comprobar la extensión de la lesión, así como la presencia de derrame pleural y de otras enfermedades concomitantes. A pesar de que algunos estudios parecen probar la ausencia de diferencias en la mortalidad entre enfermos con y sin diagnóstico etiológico 91,92,existen razones de peso para intentar conseguir dicho diagnóstico en la NAC 1, Salvo en el caso de los patógenos obligados, la bacteria aislada en muestras tivo hide títulos para adultos puede actuar sólo como un agente colonizante tivo hide títulos para adultos Por tanto, para realizar el diagnóstico de certeza requeriremos a menudo el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. También podremos tener un diagnóstico de probabilidad mediante la cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias. Tinción de Gram y cultivo de esputo y de aspirado bronquial simple. Sin embargo, tiene un valor absoluto cuando se aíslan bacterias patógenas obligadas como M. En caso de sospecha de Legionella se recomienda intentar su cultivo en secreciones respiratorias Antígenos en muestras respiratorias. Detección de antígenos urinarios. La colonización nasofaríngea no parece dar falsos positivos, pero es preciso conocer que puede detectarse la presencia de antígenos durante varias semanas después del alta Sin embargo, en función de la prueba empleada, puede tivo hide títulos para adultos reactividad cruzada con otros serotipos e incluso con otras especies de Legionella La eliminación de antígenos suele empezar a click here tres días de la aparición de los síntomas y cede generalmente a las 6 semanas, pero puede persistir durante mesesLa sensibilidad de estas pruebas es baja, sobre todo en reinfecciones, pero a veces pueden detectar ya en la primera semana la presencia de IgM frente a M. Reacción en cadena de la polimerasa. También se han realizado, con resultados prometedores, ensayos para identificar genoma de neumococo tivo hide títulos para adultos sangre y suero 83,así como de Legionella en muestras respiratoriasSin embargo, con excepción de la PCR de M. En estos pacientes, con frecuencia intubados, la realización broncoscópica de un CBCT y de un LBA ofrece una razonable sensibilidad y especificidad, con menos riesgos que la aspiración transtraqueal o la PPAF. Ofrecen la ventaja adicional de poder observar el aspecto de la vía aérea y descartar la existencia de obstrucciones endobronquiales. Sin embargo, el cultivo simple de las secreciones bronquiales tiene una utilidad limitada, ya que el paso del broncoscopio por la orofaringe va a facilitar la contaminación de las muestras obtenidas a su través. Por eso, tratando de aumentar la fiabilidad de estas muestras se ha recurrido al uso de técnicas protegidas y a la realización de cultivos cuantitativos Cepillado bronquial con catéter telescopado. El Gram de la muestra es menos sensible, pero es un excelente indicador de la existencia de cultivos positivos, con una buena correlación entre la morfología de las bacterias y los resultados de los mismosLavado broncoalveolar. En los enfermos inmunodeprimidos con infecciones pulmonares, especialmente las producidas por P. Su mayor utilidad se obtiene en el diagnóstico de procesos no infecciosos y de infecciones no habituales, especialmente por M. En las tablas 11 y 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los diversos microorganismos, así como las maniobras diagnósticas a emplear en los distintos tipos de NAC. Con la aplicación de este tipo de ventilación se pretende evitar la intubación y la VMI, ya que esta medida se acompaña de peor pronóstico. Sin embargo, en trabajos recientes se ha demostrado que el empleo precoz de la VNI en este grupo de pacientes se acompañó de un claro beneficio en términos de morbimortalidad. La ausencia de mejoría en este tiempo obliga a la intubación antes de que el paciente se haya agotado. Todo ello independientemente de la modalidad de ventilación que se utilice. En pacientes con neumonía unilateral se observó que los cambios de posición "el lado bueno abajo" favorecían la oxigenación El objetivo de esta alternativa terapéutica es el de mejorar la oxigenación gracias a su efecto vasodilatador sobre los capilares y arteriolas pulmonares de los alveolos ventilados, aunque esta respuesta puede ser sólo transitoria o, incluso, no presentarse. El shock se caracteriza por el mantenimiento de un estado de hipoperfusión tisular con aparición de un desequilibrio entre las necesidades y tivo hide títulos para adultos aporte de O 2 La posibilidad de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico ha de ser tenida siempre en cuenta. Sin embargo, no es preciso esperar los resultados de la prueba para iniciar el tratamiento esteroideo ,, Por otra parte, también es necesario prestar atención al inicio temprano de la nutrición que, siempre que sea posible, ha de realizarse por vía enteral Tratamiento no antibiótico de la NAC grave. Secundariamente a este hecho, existe una activación de células de la inmunidad con atracción hacia el foco infeccioso de neutrófilos. Por ello, solo comentaremos algunos aspectos:. Por todo ello, dejando aparte la utilización en caso de shock séptico, con tivo hide títulos para adultos conocimientos actuales, no estaría indicado su empleo en el manejo inicial de la NAC grave Nivel IIIsalvo en los pacientes infectados por el VIH con infección por P. No hay datos concretos de utilización de proteína C activada en NAC grave, aunque se conocen resultados de subgrupos procedentes del estudio PROWESS en los que parece que la infección pulmonar sería una de las localizaciones en las que se podría obtener mayor beneficio. Con estas premisas, en nuestro medio todos los pacientes con NAC subsidiaria de ingreso en el el diablo en el señor holmes deben de recibir una cobertura adecuada frente a S. En este apartado sólo nos referiremos al tratamiento empírico de pacientes con NAC y sin factores de riesgo para adquisición de infecciones por patógenos multirresistentes tabla En tivo hide títulos para adultos con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos see more han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía para la disminución de la mortalidad 56, Nivel II. Actualmente, la cobertura de S. La ceftazidima, que tiene una escasa actividad tivo hide títulos para adultos, no debe emplearse. Para pacientes ingresados en planta se recomienda iniciar el tratamiento empírico con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionellapor lo que podría ser la recomendada Actualmente se dispone de presentaciones intravenosas de ambos antibióticos. Para pacientes ingresados en Unidades de Tivo hide títulos para adultos Intensivos, que presentan mayor gravedad, el tratamiento recomendado es ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido o una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada. Algunos estudios experimentales sugieren la superioridad de levofloxacino sobre los macrólidos para el tratamiento de las NAC por Legionellapero los resultados obtenidos en otros trabajos con modelos animales no confirmaron este hecho Por ello no se puede recomendar de forma definitiva el uso preferente de levofloxacino en esta situación Nivel III. En este sentido ya se han descrito algunos casos de resistencia de S. La dosis de levofloxacino es de tivo hide títulos para adultos Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de etiología resistente. En este apartado se revisan los factores tivo hide títulos para adultos riesgo de tivo hide títulos para adultos una NAC en cuya etiología intervengan S. Sin tivo hide títulos para adultos, no existen por el momento criterios que permitan identificar a priori de una forma fiable a aquellos sujetos con NAC por SPRP. Por otra parte, numerosos estudios ,, han sugerido que la mortalidad tivo hide títulos para adultos aquellos enfermos con NAC por Tivo hide títulos para adultos. Solamente en pacientes infectados por el VIH la presencia de altos niveles de resistencia a penicilina se acompaña de incremento de la mortalidad incluso con tratamiento apropiado. Por tanto, dado que no hay repercusión clínica negativa en cuanto al desenlace de aquellos tivo hide títulos para adultos con neumonía causada por S. La importancia de P. Por ello, tal como se ha comentado previamente, es muy importante mantener un alto índice de sospecha para tratar de identificar a aquellos pacientes con riesgo de NAC causada por este microorganismo, y que el espectro de la pauta empírica elegida lo cubra adecuadamente tabla Tampoco existe evidencia de que el tratamiento combinado sea uniformemente superior a la tivo hide títulos para adultos. Sin embargo, teniendo en cuenta la elevada mortalidad asociada y el frecuente desarrollo de resistencias durante el tratamiento con monoterapia, tal como ocurre con la neumonía asociada a VM causada por P. Al tivo hide títulos para adultos la combinación que tivo hide títulos para adultos P. Ajuste del tratamiento antibiótico empírico. En todos los casos de NAC que siguen una evolución favorable es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial, en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. La negatividad de ambas pruebas no excluye una u otra etiología, por lo que debería continuarse con la terapia combinada propuesta. En este apartado nos referiremos al tratamiento de la NAC cuya etiología sea Legionella o un microorganismo multirresistente. Pero actualmente la evidencia clínica a favor de la eritromicina ha de ser valorada a la luz del hallazgo de nuevos antimicrobianos con una actividad in vitro superior, diversas ventajas farmacocinéticas y menor incidencia de efectos adversos. Resulta difícil valorar la eficacia de los nuevos antibióticos al no poder llevar a cabo estudios prospectivos controlados y comparativos. Las fluoroquinolonas son también muy efectivas click a Legionella. Sobre la base de la evidencia disponible, las nuevas fluoroquinolonas parecen mejor elección que las antiguas, aunque las comparaciones clínicas son limitadas. Si bien la rifampicina es un agente muy activo frente a Legionella intra y extracelular, sólo hay evidencia anecdótica que sugiere que la combinación de eritromicina y rifampicina mejora los resultados en pacientes inmunosuprimidos y en casos de neumonía grave con evolución tórpida. La rifampicina no debe usarse como monoterapia por haberse descrito la selección de mutantes resistentes a la misma. Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren tivo hide títulos para adultos la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares En resumen tabla 13los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo e in vitropero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitispero en el caso de tivo hide títulos para adultos neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos. Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Por tanto, la NAC por S. Existen algunos trabajos que señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica graveIncluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con read more macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados. De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser tivo hide títulos para adultos en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por tivo hide títulos para adultos antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas. Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no tivo hide títulos para adultos de forma específica la NAC grave Nivel II. Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de tivo hide títulos para adultos clínica temprana horas siguientescon tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadasLas infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En tivo hide títulos para adultos lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. Para referirse a este proceso, en la literatura encontramos distintos términos como neumonía que no responde, neumonía que no se resuelve, o fallo terapéutico Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tivo hide títulos para adultos, lo habitual es que tras unas primeras horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes tabla La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad neumonía multilobar, shock favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente entre polimorfismos del TNF y de la IL, la infección respiratoria y el shock 50, En este apartado se puede incluir el empleo de tratamientos antibióticos inadecuados tivo hide títulos para adultos cuanto a dosis, vía de administración tivo hide títulos para adultos a alteración de sus niveles por la existencia de interacciones medicamentosas. Pero las causas principales incluidas en este grupo van a estar relacionadas con los propios microorganismos responsables de la neumonía. Así, la NAC por S. Sin embargo, la tivo hide títulos para adultos evolución tivo hide títulos para adultos la mayoría de las NAC viene determinada por la presencia de microorganismos no cubiertos por el régimen tivo hide títulos para adultos empírico inicial, bien por su propia resistencia SPRP, S. Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con una NAC de mala evolución. Entre ellas podemos señalar las neoplasias, las hemorragias pulmonares, las enfermedades inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica y las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o tivo hide títulos para adultos fallo cardíaco. Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como abscesos, cavitaciones o empiemas. Por otra parte, es preciso recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos. Se han de valorar tanto técnicas no invasivas como invasivas. También el empleo de la biopsia bronquial o transbronquial puede ser de utilidad, pero su valor va a depender de la probabilidad de existencia de otras patologías. No existen series de pacientes con neumonía tivo hide títulos para adultos mala evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el impacto de las mismas. Existen descripciones de casos clínicos aislados, con diferentes patógenos. También es necesario asociar vancomicina o linezolid siempre que exista la posibilidad de SARM antibioterapia previa, alta prevalencia local, etc. En la tivo hide títulos para adultos de la NAC podemos distinguir el control de las condiciones de riesgo para padecerla, de las cuales las principales modificables son el tabaquismo y la influenza gripey la lucha contra los patógenos que causan NAC, como el neumococo, mediante la vacunación específica, o la Legionellacuyo control es medioambiental. Debe aprovecharse el episodio de NAC para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos que estén disponibles para ayudarle a su abandono 31, Nivel III. La vacunación antigripal es eficaz para tivo hide títulos para adultos o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. Aunque su eficacia es menor en los pacientes mayores de 65 años, previene la enfermedad grave y la muerte asociadaEl Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación de personas mayores de 65 años y de otros adultos o niños con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales o inmunodepresión, así como de trabajadores sanitarios y, en general, de las personas que puedan transmitir la gripe a las poblaciones de mayor riesgo. No se ha demostrado que su empleo disminuya la incidencia de NAC, ya que la mayor parte de tivo hide títulos para adultos estudios se han realizado en pacientes con gripe no complicada. Los interesados en ello pueden tivo hide títulos para adultos una información extensa en publicaciones recientesVacunación frente a Streptococcus pneumoniae. De hecho las recomendaciones de las autoridades sanitarias difieren de unos países a otros La interpretación de los datos sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica es compleja: tanto la restricción a los casos que cursan con bacteriemia, como la consideración del total tivo hide títulos para adultos las neumonías constituyen, por defecto o por exceso, aproximaciones muy limitadas. La vacuna polisacarídica demostró su eficacia en ensayos clínicos realizados en los años setenta sobre poblaciones poco representativas de la población general y sometidas a condiciones especiales, con incidencias de neumonía neumocócica muy elevadas Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos realizados a partir de los años ochenta, que incluyeron pacientes de riesgo, no encontraron beneficios de la vacunación Posteriormente, con el aval de estudios de tivo hide títulos para adultosy casos control, la ausencia de efectos adversos relevantes y el relativo bajo coste de la vacuna, se extendió la recomendación de administrarla a la población anciana o con factores de inmunodepresión o enfermedad debilitante. En la elaboración de recomendaciones deben considerase dos perspectivas. La incidencia en la población joven y sana en la que la vacuna sí demuestra eficacia es baja como para constituir una prioridad. La administración tras 4 semanas del episodio de NAC proporciona respuestas similares a las obtenidas en los que no han sufrido NAC Es posible que la nueva vacuna conjugada frente a S. De tivo hide títulos para adultos, datos muy recientes sugieren que el empleo de la vacuna conjugada en la población infantil reduce indirectamente la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en los adultos, efecto que podría deberse a la reducción de niños portadores de neumococo Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Miguel Servet. Hospital General. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Hospital Vall d'Hebrón. Hospital Germans Trias i Pujol. Hospital de Galdakao. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria. Fundación Hospital de Tivo hide títulos para adultos. Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Ribera. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Servicio de Microbiología. Hospital de Móstoles. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Hospital Dr. You probably SparkNoted these books before, but now's your chance to read them. A special artist's edition of the international bestseller Enchanted Forest with 20 illustrations from the original book. Read reviews from the world's largest community for readers. Ocho años de conocerte Manuel y recurres al pilar de demuestra buena fe. Estoy muy decepcionado, esperaba mucho de ti, creía que ibas a crecer. Siempre que te orientaba creía que harías lo correcto, ahora sé que las orientaciones cuando se te dan en tu mente te dices: "no aceptes tivo hide títulos para adultos, no hagas caso a la autoridad". Estas palabras claramente muestran quién eres y sí proyectas el "yo soy" a toda la comunidad, te justificas generalizando. Lo mismo que pide Wikipedia: Verificabilidad, Neutralidad, escritos que expresen ideas concretas y bien redactadas. Pero ahora resulta que es todo un proceso de esquivar "normas", lo cual estoy haciendo. No se estudia realmente el libro. Borró mis ediciones a pesar de que estaban referenciadas, las eliminó y empezó a buscar expertos de los cuales no pudo diferenciar la gastronomía de España con la de México y la influencia española dentro de la gastronomía Mexicana, la verdad no lo sé pero esto pudo haber sido lo desencadenó todo la cacería de brujas, sintiendose conocerdor del tema. He estado leyendo el artículo y me parece que buena parte es fuente primaria o información no pertinente. Este artículo requiere una restructuración total y sería buena idea comenzar por retirar todo aquello que no tenga referencias por tratarse de posible fuente primaria. Siempre involucró a otras personas para respaldarse y repentinamente desapareció para después aparecer. Una eminente burla hacia la gente de mi pueblo, esto si que no lo puedo tolerar por mucho conocimiento que tenga esta persona que usa el nombre de Akapochtli. Su respuesta y sustento es el siguiente:. En realidad son tres referencias. La lectura de esos artículos son notas periodísticas no refleja lo que tu imaginas, por favor reflexiona. No es lo mismo que las personas "defiendan sus derechos" religiosos y comunitarios a declarar "que no es posible someterlos". En la cuestión religiosa dos notas es obvio que ante "acoso sexual y mal comportamiento" la respuesta es proceder legalmente, es una respuesta natural y general que se da en todos lados, la respuesta no es exclusiva de los tequexquitenses, así reacciona todo México. En realidad, esas notas no sustentan ni hablan de "rebeldía" ni de "insumisión" dicho en otras palabras: no quiero, no ayudo. Por favor Marrovi, reflexiona este comentario. No sé como calificar las referencias colocadas por Usuario:Marrovi. Sé que puede parecer ya excesivo, sin embargo agregaré lo siguiente, tratando de ser breve y conciso:. Pretende ser un enlace que hable del establecimiento de los mexicas después del dominio tepaneca. Marrovi buscó referencias que hablaran del paso de los mexicas por su región, encontró este libro y así lo describe: [] Melgarejo Vivancio, José Luis, El mito de la peregrinación aztecaUniversidad Veracruzana, Pero si verificamos el enlace nos lleva al libro: Melgarejo Vivancio, José Luis. La peregrinación mexica. Este podría ser el peor caso de BULO que podemos imaginar. En otras palabras, crearon un documento apócrifo. Como vemos en todo el texto no menciona la Teotlalpan, que nuevamente Marrovi quiere contextualizar desde su terruño natal y a pesar del borrado lo quiere rehacer, ni habla de apaxco o Tequixquiac. Supuestamente sacada de Palma Linares: En el año deTequixquiac ya se sic contaba con 50, habitantes con aproximadamente casas dispersas a lo largo y ancho de los lomeríos cercanos. Totalmente incongruente. Voy a esperar dos días Taichi para borrar esos datos nuevamente que ya había quitado y Marrovi los volvió a poner. Etapa armada de a Cita literal: Los otomíes se convirtieron en los principales tivo hide títulos para adultos militares de los españoles. Se refiere a la Guerra chichimeca. Los textos siguientes son lo que Akapochtli considera falso, sería bueno que lo tivo hide títulos para adultos para entender lo complejo de lo que se demanda y que se ha colocado en el tablón. Este texto solo lo modificó un poco porque también editó aquí y borró el texto que puse porque de alguna manera debía argumentar que mi trabajo es incorrecto. Uno de los relatos importantes de la presencia española en Mesoamérica son los primeros encuentros con los mayas. En el año de cuando se hicieron nuevas exploraciones, estos dos españoles estaban integrados entre los mayas. Originalmente el interés era explotar y conseguir recursos exóticos de Oriente. Los primeros españoles que llegaron a estas tivo hide títulos para adultos fueron soldados y navegantes de las diversas regiones de la Península Ibérica. La primer población fundada fue tivo hide títulos para adultos La Villa Rica de la Vera Cruz ", acto realizado por Cortés por medio del cual tivo hide títulos para adultos no dependía de la Gobernatura de Cuba, sino directamente ya de la Corona Española. El territorio fue concedido a los hispanos por méritos bélicos tivo hide títulos para adultos las encomiendas o por Real Cédula a la nobleza para administrar las jurisdicciones como gobernadores o alcaldes mayores, al lado y respetando los linajes indígenas. El cripto-judaísmo es la Nueva España fue un caso que llama la atención sobre las creencias y costumbres de los españoles, los judíos conversos o también llamados nuevos cristiranos, [12] se encontraba la familia Carbajal que era originaria de Portugal antiguo territorio españolque al ser descubiertos tivo hide títulos para adultos la autoridades de la jerarquía católica decidedieron emigrar al norte de la Nueva España donde fundaron la tivo hide títulos para adultos de Monterrey. Durante el periodo colonial, llegaron muchas familias conversas al catolicismo y se establecieron en varias regiones de la Nueva Españamayoritariamente esto ocurrió en territorios del norte para poder así escapar de las leyes de Santo Oficio, estas familias prefirieron las zonas rurales de toda la Nueva España, vivieron en pequeños pueblos, haciendas y rancherías sin olvidar que también se establecieron en ciudades mineras o ciudades sobre los caminos reales. No va a tardar en que intervenga un steward para avisarte de tu cese en toda wiki. Así que por la paz es mejor que pares cualquier edición en cualquier idioma. Tu tiempo se acabo. Que tengas un buen fin. Saludos y que tengas un gran día. Te pego el texto de lo que acaba de poner Akapochtli, en portal de Baitroid. Pegaré aquí lo acabó de escribirme, todavía de que intentamos darle un lugar especial en esta comunidad nos pagó mal. Es muy distinto trabajar por una comunidad que trabajar para un grupo, los grupos se prestan a crear élites que solo defienden sus intereses personales y las comunidades cuidan los intereses de todos sin importar las diferencias y formas de pensar que tenemos todos. Y quiero que sepas que si soy sensible, pero sensible a la injusticia humana, sensible para escuchar a las minorías, sensible para amar y entender a quienes no son amados ni queridos por ser distintos, a tivo hide títulos para adultos soy sensible. Nuestra filosofía en Huiquipedia es comprender y tratar de entender la complejidad de los seres humanos, aquí hemos decidido no tener poder para no estar tentados a peseguir a los editores y hacer grupos de poder que trabajan para el poder. Hemos usado la tivo hide títulos para adultos Huiquipedia:Nehtolli y nadie ha hecho lo que ha querido, la democracia en los pueblos originarios no es tan diferente a la de los occidentales, y por ello intentamos acoplarnos al sistema. No caigas en el juego de este tipo, de nosotros depende el mejoramiento de Huiquipedia con nuestro esmero, trabajo y esfuerzo, eso de que se va cerrar Huiquipedia es cosecha de Akapochtli, no tengo referencias de eso vaya a pasar, yo conozco personas de alto rango de Wikimedia y no he visto una notificación que diga tal cosa, salvo que el mismo Akapochtli esté gestionando el cierre de Huiquipedia. Este es un espacio casi de protesta para difundir mi lengua. Veo pocos wikipedistas nahuas y considero de gran relevancia source contribuciones que como nahua les agradezco que ocupen su tiempo en difundir. Pero algo que no estoy de acuerdo es que se ataquen o que de tivo hide títulos para adultos cuando es un grupo tan cerrado. Nimechtlahpaloa nica nochi noyolotzin nomacehualicnihuan. Cualli tonaltzin. I know this website, what is your relation with this page? This is joke or only mention for Los Bybys? Ahora que es tu costumbre hablar mal de las personas por redes sociales, si gustas te puedo pasar la cuenta de Maunus para que explayes sin problema, claro, siempre y cuando Maunus quiera tu cuenta y le interese tener contacto contigo. Sea varón y digame las cosas de frente, no use ahora a Xana para respaldar tu campaña contra mi de mensaje de tablón, Xana y Maunus dicen las cosas de frente asumiendo responsabilidad, mucho habrías de aprender de ellos. A mí tampoco me engañas Akapochtli, major ponte a trabajar en wikipedia y deja de andar de intrigoso, que tampoco eres del agrado de mucha gente. No soy una buena persona tivo hide títulos para adultos un modelo de vida, pero al menos si tengo la dignidad de enfrentarme de frente; y para que te enteres, no es mi costumbre involucrar personas para respaldarme en ellas y si he mensionado a este amigo, no es para delatarlo ni para involucrarlo en este chisme, es para que te des cuenta que estoy al pendiente de todo tu proceder hacia mi persona. Espero hagas lo correcto. Gracias Dios por haberme hecho ignorante y paria. De tivo hide títulos para adultos manera deja de llamarme chismoso, tu incomprensión e incapacidad de entender hace que nombres cosas sin en realidad saber que sentido tienen. El informar y colocar tivo hide títulos para adultos la información posible para entender y seguir un proceso no es chisme. Espero que hagas lo correcto. Nobita, muchas gracias. Nadie ha excluído a Akapochtli, su trabajo ha sido reconocido como bueno, es realmente la fricción que ha tenido conmigo lo que lo ha llevado a autoproclamarse bibliotecario por sugerencia de es:user:Rosymonterrey como ella misma lo ha expuesto en este portal al final. Gracias de nueva cuenta por tu apoyo tivo hide títulos para adultos voy proceder a lo que sigue. Hi Matiia! Hola Akapochtli : disculpa por usar tu espacio Matiia si quieres traslado yo la conversacion a la discusion. Sé que ese Marrovi esta ahora expulsado 6 meses de wikipedia y todo eso, pero a mi concretamente me extraña que Aurelio no responda, pero el dijo que lo tivo hide títulos para adultos con la administración local, el tema de Marrovi, con lo que si puedes estar claro, es que ese usuario no es para nada bueno y encima, es la clase de "troll" que se hace pasar por victima o por asi llamarlo y mi consejo, es que si Battroid no responde, consultes a otro Steward hay infinidades. Un saludo Nobita At your service! Que tengas un buen día. Pues yo ya no estoy dispuesto a lidiar con personas así y seguirle el juego, para que veas mira su historial []. Pues se le daba un plazo de un mes para que se volvera activo pero borró todo y me puso una serie de mensajes amenzantes para argumentar mi bloqueo permanente; si no me quieren desbloquear pues nimodo no vengo a rogar eso, solo para que vea que tengo un gran trabajo dentro de Huiquipedia y apoyé para que hablantes nativos se integraran al proyecto. Yo no soy de ese tipo de personas que se arrastan para conguir algo y que envenenan gente, me gusta enfrentar las cosas de frente y ser directo. Si no me quieren en Wikipedia pues nimodo, tivo hide títulos para adultos me quieren y debo entenderlo. Dije tivo hide títulos para adultos hice cosas incorrectas pero también me agredieron y no tengo porque dejarme ver aquí o cuenta fantasma de Yavidaxiu. Si quieres saber de mi, puedes preguntarle a User:DerHexernos conocimos en persona y creo que es una gran persona. Lamento interrumpir su tiempo, que tenga Solo necesito servicio en Corozal noche. Mmmmm, vos. Se te acabó el reinado. Respuesta a un aviso delya pensaba en cualquier momento responderte, pero el tiempo tivo hide títulos para adultos me dio hasta visit web page. Me fui por un tiempo largo de wikipedia, y cuando volví a ver la pagina vi que fue vandalizada la tabla por un usuario que se llama Gaston Cuello-- Grinch xlj discusión 27 ene UTC. Ya basta de incordar a los usuarios, con razon estas bloqueado. Quiero décirte que Akapochtli tiene razon y que me arrepiento de haberte creido. La culpa es tuya por lavarme el cerebro. Ahora yo quiero ser un amigo de lourdes ella es famosa, salio en la television y todo el mundo quiere ser amigo de las personas famosas. La culpa es tuya. Sólo tuya. Es que te gusta incordiar a las personas. Ya veo por que te bloquearon. Y no puedo pedirte que repares lo sucedido, porque seguro que lo empeoras, tu actitud es deplorable y hace ver que no eres un adulto. Al menos no uno que este muy maduro. Es una lastima que haya adultos tan inmaduros como tu. Yo soy un niño y los niños aun estamos en fase de formacion. Hola Nobita, bona tarda, acabo de ver tu mensaje y lamento tus expresiones, traté de explicarte pero veo que no entendiste nada, pues lo tivo hide títulos para adultos bloqueo es algo ya complejo y no tiene nada que ver con lo que tivo hide títulos para adultos. Si cree usted que Akapochtli es gran persona tivo hide títulos para adultos vuestra admiración pues eso lo elije usted, su elección de pensamientos no depende de lo que yo diga, todo depende de usted. Lamentablemente en este mundo, se puede ser buena persona siendo una persona que actua de forma deshonesta, ruín e inhumana, pero también se puede ser una mala persona siendo una persona que actua con nobleza, rectitud y virtudes cabales. Muchos Saludos. Ya no tenogo paciencia para tu forma de trabajar Marrovi, no es justo que otros tivo hide títulos para adultos que ir tras de ti checando tus contribuciones para quitar todos los problemas que tivo hide títulos para adultos. Acabo de quitar datos del click at this page de Hueypoxtla que la mitad eran obviamente incorrectas no habia humanos en las americas en el periodo antes de BC y aparte lo que escribiste no estaba siquiera en la fuente que diste! No quiero ver otra contribucion con información falsa o con mal uso de fuentes de ti. English translation of the above message: I am running out of patience with your way of working Marrovi, it is simply not fair that other users should have to go around cleaning up your contributions removing the blatant problems that they invariably have. I just had to remove information from the article on Hueypoxtla where you falsified the source by adding information that was not in the source it did not mention Huitzilitl as the founder and misrepresented other information you left out "probably" and "approximately" making instead bold statements and which had the tivo hide títulos para adultos problem of giving a date of earliest occupation which is obviously false, since there is no established evidence of human occupation tivo hide títulos para adultos the Americas at the date the source gave of 18, BC. At this point the only reason I am not making an ANI thread discussing whether yo block you is because I cant be bothered to tivo hide títulos para adultos the evidence. But if I have to clean up more of your substandard contriobutions I probably will work up tivo hide títulos para adultos energy to do it. Such a discussion is extremely likely to result in your being blocked. Eso es lo que quieres, no es que te estes hartando, sé toda la historia. Ya conocí las mañas de las personas aquí en Wikipedia, por eso maximizan todo y usan mensajes incendiarios. No tengo porqué poner nada falso, eso se llama maximización de un tivo hide títulos para adultos para lograr un objetivo. Maunus, soy urbanista y a los urbanistas nos enseñan las tacticas militares y la formulación de estrategias y algunos profesores nuestros son militaresaprende uno en esto a conocer como piensa la gente, que objetivos persiguen y como los ejecutan. El paraje conocido como villa de Hueypoxtla, se nombraba Iztactzacuala, por ser blanca la piedra del lugar; fue fundado aproximadamente en el d. Yo no soy antropólogo para determniar cuando fue poblado el contenente Americano, solo escribí lo que las fuentes dicen, allí textualmente dice lo siguiente: donde fue hallado un hueso sacro, es probable que haya habido en ese territorio pequeñas bandas nómadas desde hace unos 20 a 15 mil años. Por colindar el municipio de Hueypoxtla con la Cuenca de México y encontrarse a corta distancia del municipio de Tequixquiac, donde fue hallado el hueso sacro, es probable que haya habido en éste pequeños grupos de nómadas desde hace unos 20 a 15 mil años Quise aclarar esto para que no haya malos entendidos, estamos en contacto. Con razón te loquearon de 4 proyectos. Antes de continuar, avisarte que no se te ocurra descargar tu ira sobre mi porque eso es lo que hiciste con akapochtli: Descargar toda tu ira sobre el. Te aviso que eso de borrar avisos es puro vandalismo y añade otra "marca sucia imposible de que desinfectes" a tu historial. Ni se te ocurra tergiversarme, tu sabes muy bien lo que te digo. Tivo hide títulos para adultos con calidad, me refiero a que cometes muchos errores en muchos por no decir todos o casi todos de tus artículos. Te aconsejo ver listas de artículos requeridos artículos que si que tienen relevancia. Tivo hide títulos para adultos wikis mas aptas para ti, yo por ejemplo, vengo de un wiki que es externo a todo wikimedia, en el que tivo hide títulos para adultos se suelen añadir referencias y los articulos son mas cortos,no es necesario ponerle tantos contenidos a los articulos y el wiki es como una wikipedia mas simple. Deberias mirar wikis alternativos a wikipedia, que sean mas aptos para ti, como el que menciono. Ya que en wikis como esos, te desarrollias mejor y podrias trabajar mejor el tema de la seriedad. Los problemas que veo que presentan tus articulos, son estos:. Te aviso que borrar este mensaje es vandalismo. Detection of Legionella species in respiratory specimens using PCR with sequencing confirmation. J Clin Microbio, 5 tivo hide títulos para adultos, pp. Antimicrobial-drug resistance. Polymerase chain reaction for detection of Legionellae DNA in urine samples from patients with community-acquired pneumonia. 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Otras van a ser los tipos de muestra clínica usados para el diagnóstico, la metodología microbiológica empleada y los criterios que se usaron para interpretar los resultados diagnóstico de presunción frente a diagnóstico definitivo. Aun teniendo en cuenta todo lo anterior, aproximadamente 10 patógenos distintos van a ser la causa de la gran mayoría de casos de NAC que requieren hospitalización. En la tabla 7 se puede observar un resumen de los agentes implicados y su frecuencia. Microorganismos que causan NAC en pacientes que ingresan en el hospital. A pesar de todo, su frecuencia puede estar infravalorada: en un estudio reciente realizado en España se demuestra que muchos pacientes con NAC que ingresa en el hospital sin Caliente rubia lesbiana anal gangbanged etiológico tienen en realidad una neumonía neumocócica Por otra tivo hide títulos para adultos, es posible que ciertos microorganismos tengan una predilección estacional neumococo, H. También Legionella es frecuente, ocupando el segundo o tercer lugar en las series publicadas 29,39,41,77,80,87, Los bacilos gramnegativos, e incluso S. Sin embargo, los agentes denominados atípicos como C. Factores dependientes del huésped. En otros trabajos, también realizados en nuestro país, se confirmaron unos resultados similares 27, En el primer caso los tivo hide títulos para adultos implicados fueron: S. La incidencia de virus es menos conocida, pero se han descrito epidemias de infecciones graves por virus influenza y respiratorio sincitial Curiosamente, C. La etiología polimicrobiana es muy variable, con cifras tivo hide títulos para adultos van desde 96 hasta, como señalan Ruiz et al 39tivo hide títulos para adultos la enfermedad con mayor riesgo de etiología mixta odds ratio [OR] 1,8. En los pacientes con enfermedad estructural pulmonar, como bronquiectasias, fibrosis quística o EPOC de grado severo 90,93,97las enterobacterias y P. Así, la insuficiencia cardíaca congestiva es un factor de riesgo para NAC, y experimentalmente se ha comprobado que el edema pulmonar puede predisponer a infecciones por S. En los pacientes diabéticos se ha encontrado una mayor frecuencia de NAC por S. La aspiración es un hecho frecuente, sobre todo en aquellas situaciones con bajo nivel de conciencia y en esos casos la etiología suele ser polimicrobiana con predominio de los microorganismos anaerobios Tratamientos crónicos con corticoides. A pesar de la inexistencia de estudios controlados, la utilización de corticoides parece aumentar tanto la incidencia de infecciones en general como la gravedad de éstas. La exposición ambiental o laboral puede orientar hacia etiologías por microorganismos específicos o poco frecuentes en la NAC grave. Algunos microorganismos pueden aparecer en forma de ondas epidémicas en la comunidad o como brotes epidémicos. En las tablas 9 y 10 se detallan distintos factores ambientales o laborales junto con los microorganismos habitualmente relacionados con ellos. Factores de riesgo específicos para diferentes microorganismos. La elevada prevalencia de S. Por ello, conviene recordar otros factores tivo hide títulos para adultos riesgo de resistencia frente a otras familias de antimicrobianos. Es similar el incremento de resistencia frente a las nuevas fluoroquinolonas, especialmente levofloxacino que, aunque todavía es poco frecuente en España, se ha asociado a tratamientos previos con esta familia de antibióticos OR 10,7 Los pacientes fumadores, con EPOC o inmunosupresión, tienen un mayor riesgo de infección por este microorganismoPuede presentarse en forma de brotes, ligado a torres de frío con agua contaminada o alteraciones en los sistemas de aire acondicionado. Suele ser causa de NAC en sujetos que han padecido infecciones respiratorias víricas, en particular por el virus influenza, pero también en pacientes con procesos crónicos respiratorios como EPOC y bronquiectasias, en diabéticos y en inmunodeprimidos. Otros factores como la comorbilidad, tivo hide títulos para adultos gravedad inicial y la respuesta del huésped modifican la imagen de la NACLa experiencia del radiólogo aumenta significativamente la sensibilidad de la RxT como método de diagnóstico de NAC La mayor utilidad de la RxT en la Enormes tetas mamá paja retro radica en ayudar a comprobar la extensión de la lesión, tivo hide títulos para adultos como la presencia de derrame pleural y de otras enfermedades concomitantes. A pesar de que algunos estudios parecen probar la ausencia de diferencias en la mortalidad entre enfermos con y sin diagnóstico etiológico 91,92,existen razones de peso para intentar conseguir dicho diagnóstico en la NAC 1, Salvo en el caso de los patógenos obligados, la bacteria aislada en muestras respiratorias puede actuar sólo como un agente colonizante Por tanto, para realizar el diagnóstico de certeza requeriremos a menudo el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. También podremos tener un diagnóstico de probabilidad mediante la cuantificación de tivo hide títulos para adultos aislamientos en diversas muestras respiratorias. Tinción de Gram y cultivo de esputo y de aspirado bronquial simple. Sin tivo hide títulos para adultos, tiene un valor absoluto cuando se aíslan bacterias patógenas obligadas como M. En caso de sospecha de Legionella se recomienda intentar su cultivo en secreciones respiratorias Antígenos en muestras respiratorias. Detección de antígenos urinarios. La colonización nasofaríngea no parece dar falsos positivos, pero es preciso tivo hide títulos para adultos que puede detectarse la presencia de antígenos durante varias semanas después del alta Sin embargo, en función de la prueba empleada, puede tener reactividad cruzada con otros serotipos e incluso con otras especies de Legionella La eliminación de antígenos suele empezar a los tres días de la aparición de los síntomas y cede generalmente a las 6 semanas, pero puede persistir durante mesesLa tivo hide títulos para adultos de estas pruebas es baja, sobre todo en reinfecciones, pero a veces pueden detectar ya en la primera semana la presencia de IgM frente a M. Reacción en cadena de la polimerasa. También se han realizado, con resultados prometedores, ensayos para identificar genoma de neumococo en sangre y suero 83,así como de Legionella en muestras respiratoriasSin embargo, con excepción de la PCR de M. En estos pacientes, con frecuencia intubados, la realización broncoscópica de un CBCT y de un LBA ofrece una razonable sensibilidad y especificidad, con menos riesgos que la aspiración transtraqueal o la PPAF. Ofrecen la ventaja adicional de poder observar el aspecto de la vía aérea y descartar la existencia de obstrucciones endobronquiales. Sin embargo, el tivo hide títulos para adultos simple de las secreciones bronquiales tiene una utilidad limitada, ya que el paso del broncoscopio por la orofaringe va a facilitar la contaminación de las muestras obtenidas a su través. Por eso, tratando de aumentar la fiabilidad de estas muestras se ha recurrido al uso de técnicas protegidas y a la realización de cultivos cuantitativos Cepillado bronquial con catéter telescopado. El Gram de la muestra es menos sensible, pero es un excelente indicador de la existencia de cultivos positivos, con una buena correlación entre la morfología de las bacterias y los resultados de los mismosLavado broncoalveolar. En los enfermos inmunodeprimidos con infecciones pulmonares, especialmente las producidas por P. Tivo hide títulos para adultos mayor utilidad se obtiene en el diagnóstico de procesos no infecciosos y de infecciones no habituales, especialmente por M. En las tablas 11 y 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los diversos microorganismos, tivo hide títulos para adultos como las maniobras diagnósticas a emplear en los distintos tipos de NAC. Con la aplicación de este tipo de ventilación se pretende evitar la intubación y la VMI, ya que esta medida se acompaña de peor pronóstico. Sin embargo, en trabajos recientes se ha demostrado que el empleo precoz de la VNI en este grupo de pacientes se acompañó de un claro beneficio en términos de morbimortalidad. La ausencia de mejoría en este tiempo obliga a la intubación antes de que el paciente se haya agotado. Todo ello independientemente de la modalidad de ventilación que se utilice. En pacientes con neumonía unilateral se observó que los cambios de posición "el lado bueno abajo" favorecían la oxigenación El objetivo de esta alternativa terapéutica es el de mejorar la oxigenación gracias a su efecto vasodilatador sobre los capilares y arteriolas pulmonares de los alveolos ventilados, aunque esta respuesta puede ser sólo transitoria o, incluso, no presentarse. El shock se caracteriza por el mantenimiento de un estado de hipoperfusión tisular con aparición de un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de O 2 La posibilidad de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico ha de ser tenida siempre en cuenta. Sin embargo, no es preciso esperar los resultados de la prueba para iniciar el tratamiento esteroideo ,, Por otra parte, también es necesario prestar atención al inicio temprano de la nutrición que, siempre que sea posible, ha de realizarse por vía enteral Tratamiento no antibiótico de la NAC grave. Secundariamente a este hecho, existe una activación de células de la inmunidad con atracción hacia el foco infeccioso de neutrófilos. Por ello, solo comentaremos algunos aspectos:. Por todo ello, dejando aparte la utilización en caso de shock séptico, con los conocimientos actuales, no estaría indicado su tivo hide títulos para adultos en el manejo inicial de la NAC grave Nivel IIIsalvo en los pacientes infectados por el VIH con infección por P. No hay datos concretos de utilización de proteína C activada en NAC grave, aunque se conocen resultados de subgrupos procedentes del estudio PROWESS en los que parece que la infección pulmonar sería una de las localizaciones en las que se podría obtener mayor beneficio. Con estas premisas, en nuestro medio todos los pacientes con NAC subsidiaria de ingreso en el hospital deben de recibir una cobertura adecuada frente a S. En este apartado sólo nos referiremos al tratamiento empírico de pacientes con NAC y sin factores de riesgo para adquisición de infecciones por patógenos multirresistentes tabla En relación con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos estudios han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía para la disminución de la mortalidad 56, Nivel II. Actualmente, la cobertura de S. La ceftazidima, que tiene una escasa actividad antineumocócica, no debe emplearse. Para pacientes ingresados en planta se recomienda iniciar el tratamiento empírico con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionellapor lo que podría ser la recomendada Actualmente se dispone de presentaciones intravenosas de ambos antibióticos. Para pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, que presentan mayor gravedad, el tratamiento recomendado es ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido o una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada. Algunos estudios experimentales sugieren la superioridad de levofloxacino sobre los macrólidos para el tratamiento de las NAC por Legionellapero los resultados obtenidos en otros trabajos con modelos animales no confirmaron este hecho Por ello no se puede recomendar de forma definitiva el uso preferente de levofloxacino en esta situación Nivel III. En este sentido ya se han descrito algunos casos de resistencia de S. La dosis de levofloxacino es de Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de etiología resistente. En este apartado se revisan los factores de riesgo de padecer una NAC en cuya etiología intervengan S. Sin embargo, no existen por el momento criterios que permitan identificar a priori de una forma fiable a aquellos sujetos con NAC por SPRP. Por otra parte, numerosos estudios ,, han sugerido que la mortalidad de aquellos enfermos con NAC por S. Solamente en pacientes infectados por el VIH la presencia de altos niveles de resistencia a penicilina se acompaña de incremento de la mortalidad incluso con tratamiento apropiado. Por tanto, dado que no hay repercusión clínica negativa en cuanto al desenlace de aquellos pacientes con neumonía causada por S. La importancia de P. Por ello, tal como se ha comentado previamente, es muy importante mantener un alto índice de sospecha para tratar de identificar a aquellos pacientes con riesgo de NAC causada por este microorganismo, y que el espectro de la pauta empírica elegida lo cubra adecuadamente tabla Tampoco existe evidencia de que el tratamiento combinado sea uniformemente superior a la monoterapia. Sin embargo, teniendo en cuenta la elevada mortalidad asociada y el frecuente desarrollo de resistencias durante el tratamiento con monoterapia, tal como ocurre con la neumonía asociada a VM causada por P. Al elegir la combinación que cubra P. Ajuste del tratamiento antibiótico empírico. En todos los casos de NAC que siguen una evolución favorable es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial, en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. La negatividad de ambas pruebas no excluye una u otra etiología, por lo que debería continuarse con la terapia combinada propuesta. En este apartado nos referiremos al tratamiento de la NAC cuya etiología sea Legionella o un microorganismo multirresistente. Pero actualmente la evidencia clínica a favor de la eritromicina ha de ser valorada a la luz del hallazgo de nuevos antimicrobianos con una actividad in vitro superior, diversas ventajas farmacocinéticas y menor incidencia de efectos adversos. Resulta difícil valorar la eficacia de los nuevos antibióticos al no poder llevar a cabo estudios prospectivos controlados y comparativos. Las fluoroquinolonas son también muy efectivas frente a Legionella. Sobre la base de la evidencia disponible, las nuevas fluoroquinolonas parecen mejor elección que las antiguas, aunque las comparaciones clínicas son limitadas. Si bien la rifampicina es un agente muy activo frente a Legionella intra y extracelular, sólo hay evidencia anecdótica que sugiere que la combinación de eritromicina y rifampicina mejora los resultados en pacientes inmunosuprimidos y en casos de neumonía grave con evolución tórpida. La rifampicina no debe usarse como monoterapia por haberse descrito la selección de mutantes resistentes a la misma. Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren que la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test tivo hide títulos para adultos En resumen tabla 13los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo e in vitropero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitispero en el caso de la neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos. Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el tivo hide títulos para adultos puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en tivo hide títulos para adultos este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Por tanto, la NAC tivo hide títulos para adultos S. Existen algunos trabajos que señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica graveIncluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con otros macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados. De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; tivo hide títulos para adultos Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades tivo hide títulos para adultos combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas. Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave Nivel II. Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana horas siguientescon tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadasLas infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En primer lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. Para referirse a este proceso, en la literatura encontramos distintos términos como neumonía que no responde, neumonía que no se resuelve, o fallo terapéutico Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tivo hide títulos para adultos, lo habitual es que tras unas primeras horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes tabla link La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad neumonía multilobar, shock favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente entre polimorfismos del TNF y de la IL, la infección respiratoria y el shock 50, En este apartado se tivo hide títulos para adultos incluir el empleo de tratamientos antibióticos inadecuados en cuanto a dosis, vía de administración o a alteración de sus niveles por la existencia de interacciones medicamentosas. Pero las causas principales incluidas en este grupo van a estar relacionadas con los propios microorganismos responsables de la neumonía. Así, la NAC por S. Sin embargo, la mala evolución de la mayoría de las NAC viene determinada por la presencia de microorganismos no cubiertos por el régimen antibiótico empírico inicial, bien por su propia resistencia SPRP, S. Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con una NAC de mala evolución. Entre ellas podemos señalar las neoplasias, las hemorragias pulmonares, las tivo hide títulos para adultos inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica tivo hide títulos para adultos las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o el fallo cardíaco. Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como abscesos, cavitaciones o empiemas. Por otra parte, es preciso recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos. Se han de valorar tanto técnicas no invasivas como invasivas. También el empleo de la tivo hide títulos para adultos bronquial o transbronquial puede ser de utilidad, pero su valor va a depender de la probabilidad de existencia de otras patologías. No existen series de pacientes con neumonía de mala evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el tivo hide títulos para adultos de las mismas. Existen descripciones de casos clínicos aislados, con diferentes patógenos. También es necesario asociar tivo hide títulos para adultos o linezolid siempre que exista la posibilidad de SARM antibioterapia previa, alta prevalencia local, etc. En la prevención de la NAC podemos distinguir el control de las condiciones de riesgo para padecerla, de las cuales las principales modificables son el tabaquismo y la influenza gripey la lucha contra los patógenos que causan NAC, como el neumococo, mediante la vacunación específica, o la Legionellacuyo control es medioambiental. Debe aprovecharse el episodio de NAC para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos que estén disponibles para ayudarle a su abandono 31, Nivel III. La vacunación antigripal es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. Aunque su eficacia es menor en los pacientes mayores de 65 años, previene la enfermedad grave y la muerte asociadaEl Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación de personas mayores de 65 años y de otros adultos o niños con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales o inmunodepresión, así como de trabajadores sanitarios y, en general, de las personas que puedan transmitir la gripe a las poblaciones de mayor riesgo. No se ha demostrado que su empleo disminuya la incidencia de NAC, ya que la mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con gripe no complicada. Los interesados en ello pueden encontrar una información extensa en publicaciones recientesVacunación frente a Streptococcus pneumoniae. De hecho las recomendaciones de las autoridades sanitarias difieren de unos países a otros La interpretación tivo hide títulos para adultos los datos sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica es compleja: tanto la restricción a los casos que cursan con bacteriemia, como la consideración del total de las neumonías constituyen, por defecto o por exceso, aproximaciones muy limitadas. La vacuna polisacarídica demostró su eficacia en ensayos clínicos realizados en los años setenta sobre poblaciones poco representativas de la población general y sometidas a condiciones especiales, con incidencias de neumonía neumocócica muy elevadas Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos realizados a partir de los años ochenta, que incluyeron pacientes de riesgo, no encontraron beneficios de la vacunación Posteriormente, con el aval de estudios de cohortesy casos control, la ausencia de efectos adversos relevantes y el relativo bajo coste de la tivo hide títulos para adultos, se extendió la recomendación de administrarla a la población anciana o con factores de inmunodepresión o enfermedad debilitante. En la elaboración de recomendaciones deben considerase dos tivo hide títulos para adultos. La incidencia en la población joven y sana en la que la vacuna sí demuestra eficacia es baja como para constituir una prioridad. La administración tras 4 semanas del episodio de NAC proporciona respuestas similares a las obtenidas en los que no han sufrido NAC Es posible que la nueva vacuna conjugada frente a Please click for source. De hecho, datos muy recientes sugieren que el empleo de la vacuna conjugada en la población infantil reduce indirectamente la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en los adultos, efecto que podría deberse a la reducción de niños portadores de neumococo Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Miguel Servet. Hospital General. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Hospital Vall d'Hebrón. Hospital Germans Trias i Pujol. Hospital de Galdakao. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria. Fundación Hospital de Alcorcón.

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Intensive Care Tivo hide títulos para adultos ;27 Suppl 1:S Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Me, 30pp. New treatment strategies for severe sepsis and septic shock.

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Crit Care Me, 11pp. A multicenter, randomized, controlled clinical https://txt-6.buyclindamycin.site/forum-8377.php of transfusion requirements in critical care. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. Tivo hide títulos para adultos insufficiency in acutely ill patients.

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Titfuck pictures pMature milf amateurs. Join Kobo start eReading today "Rachel let's go I am close to giving you a spanking" Quinn threatened . Balade Xxx. ISSN: Previous article Next article. Issue 1. Pages January Guías para el manejo de la neumonía comunitaria del adulto que precisa ingreso en el hospital. Guidelines for the management of community pneumonia in adult who needs hospitalization. Download PDF. Alos b , J. Blanquer c , F. Garau b , A. Guerrero b , A. Torres c , J. Cobo b , R. Jorda a , R. Menéndez c , P. Olaechea a , F. Rodríguez de Castro c , Grupo de estudio de la neumonía comunitaria grave. Sociedad Espa?? This item has received. Article information. TABLA 1. Criterios de ingreso hospitalario. TABLA 3. Criterios de gravedad en la neumonía adquirida en la comunidad NAC. TABLA 7. TABLA 8. TABLA Estudios diagnósticos para patógenos específicos de la NAC. Show more Show less. La neumonía adquirida en la comunidad NAC sigue siendo un problema sanitario de primer orden. En España, la incidencia de este tipo de infección es de casos por cada En ellas se abordan aspectos de epidemiología, índices pronósticos, etiología, diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad. El objetivo que se persigue es ayudar a los clínicos en la toma de decisiones, sin olvidar destacar la importancia que tiene el conocer las características particulares de la NAC en cada zona.. Palabras clave:. Community acquired pneumonia is still an important health problem. In Spain the year incidence is cases per , inhabitants with 53, hospital admission costing millions of euros per year. In the last years there have been significant advances in the knowledge of: aetiology, diagnostic tools, treatment alternatives and antibiotic resistance. The main objective is to help physicians to make decisions about this disease. The different points that have been developed are: aetiology, diagnosis, treatment and prevention.. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia.. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Results of a population-based active surveillance Study in Ohio.. Arch Intern Me, , pp. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults:a population-based study. Eur Respir, 15 , pp. The burden of community-acquired pneumonia in Spain. Eur J Public Healt, 11 , pp. Med Clin Barc, , pp. Q J Me, 65 , pp. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Intern Me, , pp. Community acquired pneumonia:aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thora, 51 , pp. The diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia. Arch Bronconeumo, 33 , pp. Indications for admission to the intensive care service of adult patients with severe infections. 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A five-year study of severe community-acquired pneumonia with emphasis on prognosis in patients admitted to an intensive care unit. Intensive Care Me, 21 , pp. Severe community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and prognosis factors.. Infective exacerbations of chronic bronchitis:relation between bacteriologic etiology and lung function. La experiencia del radiólogo aumenta significativamente la sensibilidad de la RxT como método de diagnóstico de NAC La mayor utilidad de la RxT en la NAC radica en ayudar a comprobar la extensión de la lesión, así como la presencia de derrame pleural y de otras enfermedades concomitantes. A pesar de que algunos estudios parecen probar la ausencia de diferencias en la mortalidad entre enfermos con y sin diagnóstico etiológico 91,92, , existen razones de peso para intentar conseguir dicho diagnóstico en la NAC 1, Salvo en el caso de los patógenos obligados, la bacteria aislada en muestras respiratorias puede actuar sólo como un agente colonizante Por tanto, para realizar el diagnóstico de certeza requeriremos a menudo el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. También podremos tener un diagnóstico de probabilidad mediante la cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias. Tinción de Gram y cultivo de esputo y de aspirado bronquial simple. Sin embargo, tiene un valor absoluto cuando se aíslan bacterias patógenas obligadas como M. En caso de sospecha de Legionella se recomienda intentar su cultivo en secreciones respiratorias Antígenos en muestras respiratorias. Detección de antígenos urinarios. La colonización nasofaríngea no parece dar falsos positivos, pero es preciso conocer que puede detectarse la presencia de antígenos durante varias semanas después del alta Sin embargo, en función de la prueba empleada, puede tener reactividad cruzada con otros serotipos e incluso con otras especies de Legionella La eliminación de antígenos suele empezar a los tres días de la aparición de los síntomas y cede generalmente a las 6 semanas, pero puede persistir durante meses , La sensibilidad de estas pruebas es baja, sobre todo en reinfecciones, pero a veces pueden detectar ya en la primera semana la presencia de IgM frente a M. Reacción en cadena de la polimerasa. También se han realizado, con resultados prometedores, ensayos para identificar genoma de neumococo en sangre y suero 83,, , así como de Legionella en muestras respiratorias , Sin embargo, con excepción de la PCR de M. En estos pacientes, con frecuencia intubados, la realización broncoscópica de un CBCT y de un LBA ofrece una razonable sensibilidad y especificidad, con menos riesgos que la aspiración transtraqueal o la PPAF. Ofrecen la ventaja adicional de poder observar el aspecto de la vía aérea y descartar la existencia de obstrucciones endobronquiales. Sin embargo, el cultivo simple de las secreciones bronquiales tiene una utilidad limitada, ya que el paso del broncoscopio por la orofaringe va a facilitar la contaminación de las muestras obtenidas a su través. Por eso, tratando de aumentar la fiabilidad de estas muestras se ha recurrido al uso de técnicas protegidas y a la realización de cultivos cuantitativos Cepillado bronquial con catéter telescopado. El Gram de la muestra es menos sensible, pero es un excelente indicador de la existencia de cultivos positivos, con una buena correlación entre la morfología de las bacterias y los resultados de los mismos , Lavado broncoalveolar. En los enfermos inmunodeprimidos con infecciones pulmonares, especialmente las producidas por P. Su mayor utilidad se obtiene en el diagnóstico de procesos no infecciosos y de infecciones no habituales, especialmente por M. En las tablas 11 y 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los diversos microorganismos, así como las maniobras diagnósticas a emplear en los distintos tipos de NAC. Con la aplicación de este tipo de ventilación se pretende evitar la intubación y la VMI, ya que esta medida se acompaña de peor pronóstico. Sin embargo, en trabajos recientes se ha demostrado que el empleo precoz de la VNI en este grupo de pacientes se acompañó de un claro beneficio en términos de morbimortalidad. La ausencia de mejoría en este tiempo obliga a la intubación antes de que el paciente se haya agotado. Todo ello independientemente de la modalidad de ventilación que se utilice. En pacientes con neumonía unilateral se observó que los cambios de posición "el lado bueno abajo" favorecían la oxigenación El objetivo de esta alternativa terapéutica es el de mejorar la oxigenación gracias a su efecto vasodilatador sobre los capilares y arteriolas pulmonares de los alveolos ventilados, aunque esta respuesta puede ser sólo transitoria o, incluso, no presentarse. El shock se caracteriza por el mantenimiento de un estado de hipoperfusión tisular con aparición de un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de O 2 La posibilidad de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico ha de ser tenida siempre en cuenta. Sin embargo, no es preciso esperar los resultados de la prueba para iniciar el tratamiento esteroideo ,,, Por otra parte, también es necesario prestar atención al inicio temprano de la nutrición que, siempre que sea posible, ha de realizarse por vía enteral Tratamiento no antibiótico de la NAC grave. Secundariamente a este hecho, existe una activación de células de la inmunidad con atracción hacia el foco infeccioso de neutrófilos. Por ello, solo comentaremos algunos aspectos:. Por todo ello, dejando aparte la utilización en caso de shock séptico, con los conocimientos actuales, no estaría indicado su empleo en el manejo inicial de la NAC grave Nivel III , salvo en los pacientes infectados por el VIH con infección por P. No hay datos concretos de utilización de proteína C activada en NAC grave, aunque se conocen resultados de subgrupos procedentes del estudio PROWESS en los que parece que la infección pulmonar sería una de las localizaciones en las que se podría obtener mayor beneficio. Con estas premisas, en nuestro medio todos los pacientes con NAC subsidiaria de ingreso en el hospital deben de recibir una cobertura adecuada frente a S. En este apartado sólo nos referiremos al tratamiento empírico de pacientes con NAC y sin factores de riesgo para adquisición de infecciones por patógenos multirresistentes tabla En relación con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos estudios han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía para la disminución de la mortalidad 56, Nivel II. Actualmente, la cobertura de S. La ceftazidima, que tiene una escasa actividad antineumocócica, no debe emplearse. Para pacientes ingresados en planta se recomienda iniciar el tratamiento empírico con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionella , por lo que podría ser la recomendada Actualmente se dispone de presentaciones intravenosas de ambos antibióticos. Para pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, que presentan mayor gravedad, el tratamiento recomendado es ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido o una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada. Algunos estudios experimentales sugieren la superioridad de levofloxacino sobre los macrólidos para el tratamiento de las NAC por Legionella , pero los resultados obtenidos en otros trabajos con modelos animales no confirmaron este hecho Por ello no se puede recomendar de forma definitiva el uso preferente de levofloxacino en esta situación Nivel III. En este sentido ya se han descrito algunos casos de resistencia de S. La dosis de levofloxacino es de Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de etiología resistente. En este apartado se revisan los factores de riesgo de padecer una NAC en cuya etiología intervengan S. Sin embargo, no existen por el momento criterios que permitan identificar a priori de una forma fiable a aquellos sujetos con NAC por SPRP. Por otra parte, numerosos estudios ,,, han sugerido que la mortalidad de aquellos enfermos con NAC por S. Solamente en pacientes infectados por el VIH la presencia de altos niveles de resistencia a penicilina se acompaña de incremento de la mortalidad incluso con tratamiento apropiado. Por tanto, dado que no hay repercusión clínica negativa en cuanto al desenlace de aquellos pacientes con neumonía causada por S. La importancia de P. Por ello, tal como se ha comentado previamente, es muy importante mantener un alto índice de sospecha para tratar de identificar a aquellos pacientes con riesgo de NAC causada por este microorganismo, y que el espectro de la pauta empírica elegida lo cubra adecuadamente tabla Tampoco existe evidencia de que el tratamiento combinado sea uniformemente superior a la monoterapia. Sin embargo, teniendo en cuenta la elevada mortalidad asociada y el frecuente desarrollo de resistencias durante el tratamiento con monoterapia, tal como ocurre con la neumonía asociada a VM causada por P. Al elegir la combinación que cubra P. Ajuste del tratamiento antibiótico empírico. En todos los casos de NAC que siguen una evolución favorable es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial, en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. La negatividad de ambas pruebas no excluye una u otra etiología, por lo que debería continuarse con la terapia combinada propuesta. En este apartado nos referiremos al tratamiento de la NAC cuya etiología sea Legionella o un microorganismo multirresistente. Pero actualmente la evidencia clínica a favor de la eritromicina ha de ser valorada a la luz del hallazgo de nuevos antimicrobianos con una actividad in vitro superior, diversas ventajas farmacocinéticas y menor incidencia de efectos adversos. Resulta difícil valorar la eficacia de los nuevos antibióticos al no poder llevar a cabo estudios prospectivos controlados y comparativos. Las fluoroquinolonas son también muy efectivas frente a Legionella. Sobre la base de la evidencia disponible, las nuevas fluoroquinolonas parecen mejor elección que las antiguas, aunque las comparaciones clínicas son limitadas. Si bien la rifampicina es un agente muy activo frente a Legionella intra y extracelular , , sólo hay evidencia anecdótica que sugiere que la combinación de eritromicina y rifampicina mejora los resultados en pacientes inmunosuprimidos y en casos de neumonía grave con evolución tórpida. La rifampicina no debe usarse como monoterapia por haberse descrito la selección de mutantes resistentes a la misma. Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren que la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares En resumen tabla 13 , los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo e in vitro , pero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitis , pero en el caso de la neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos. Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Por tanto, la NAC por S. Existen algunos trabajos que señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica grave , Incluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con otros macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados. De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas. Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave Nivel II. Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana horas siguientes , con tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas , Las infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En primer lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. Para referirse a este proceso, en la literatura encontramos distintos términos como neumonía que no responde, neumonía que no se resuelve, o fallo terapéutico Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tratamiento, lo habitual es que tras unas primeras horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes tabla La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad neumonía multilobar, shock favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente entre polimorfismos del TNF y de la IL, la infección respiratoria y el shock 50, En este apartado se puede incluir el empleo de tratamientos antibióticos inadecuados en cuanto a dosis, vía de administración o a alteración de sus niveles por la existencia de interacciones medicamentosas. Pero las causas principales incluidas en este grupo van a estar relacionadas con los propios microorganismos responsables de la neumonía. Así, la NAC por S. Sin embargo, la mala evolución de la mayoría de las NAC viene determinada por la presencia de microorganismos no cubiertos por el régimen antibiótico empírico inicial, bien por su propia resistencia SPRP, S. Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con una NAC de mala evolución. Entre ellas podemos señalar las neoplasias, las hemorragias pulmonares, las enfermedades inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica y las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o el fallo cardíaco. Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como abscesos, cavitaciones o empiemas. Por otra parte, es preciso recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos. Se han de valorar tanto técnicas no invasivas como invasivas. También el empleo de la biopsia bronquial o transbronquial puede ser de utilidad, pero su valor va a depender de la probabilidad de existencia de otras patologías. No existen series de pacientes con neumonía de mala evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el impacto de las mismas. Existen descripciones de casos clínicos aislados, con diferentes patógenos. También es necesario asociar vancomicina o linezolid siempre que exista la posibilidad de SARM antibioterapia previa, alta prevalencia local, etc. En la prevención de la NAC podemos distinguir el control de las condiciones de riesgo para padecerla, de las cuales las principales modificables son el tabaquismo y la influenza gripe , y la lucha contra los patógenos que causan NAC, como el neumococo, mediante la vacunación específica, o la Legionella , cuyo control es medioambiental. Debe aprovecharse el episodio de NAC para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos que estén disponibles para ayudarle a su abandono 31, Nivel III. La vacunación antigripal es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. Aunque su eficacia es menor en los pacientes mayores de 65 años, previene la enfermedad grave y la muerte asociada , El Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación de personas mayores de 65 años y de otros adultos o niños con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales o inmunodepresión, así como de trabajadores sanitarios y, en general, de las personas que puedan transmitir la gripe a las poblaciones de mayor riesgo. No se ha demostrado que su empleo disminuya la incidencia de NAC, ya que la mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con gripe no complicada. Los interesados en ello pueden encontrar una información extensa en publicaciones recientes , Vacunación frente a Streptococcus pneumoniae. De hecho las recomendaciones de las autoridades sanitarias difieren de unos países a otros La interpretación de los datos sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica es compleja: tanto la restricción a los casos que cursan con bacteriemia, como la consideración del total de las neumonías constituyen, por defecto o por exceso, aproximaciones muy limitadas. La vacuna polisacarídica demostró su eficacia en ensayos clínicos realizados en los años setenta sobre poblaciones poco representativas de la población general y sometidas a condiciones especiales, con incidencias de neumonía neumocócica muy elevadas Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos realizados a partir de los años ochenta, que incluyeron pacientes de riesgo, no encontraron beneficios de la vacunación Posteriormente, con el aval de estudios de cohortes , y casos control , , la ausencia de efectos adversos relevantes y el relativo bajo coste de la vacuna, se extendió la recomendación de administrarla a la población anciana o con factores de inmunodepresión o enfermedad debilitante. En la elaboración de recomendaciones deben considerase dos perspectivas. La incidencia en la población joven y sana en la que la vacuna sí demuestra eficacia es baja como para constituir una prioridad. La administración tras 4 semanas del episodio de NAC proporciona respuestas similares a las obtenidas en los que no han sufrido NAC Es posible que la nueva vacuna conjugada frente a S. De hecho, datos muy recientes sugieren que el empleo de la vacuna conjugada en la población infantil reduce indirectamente la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en los adultos, efecto que podría deberse a la reducción de niños portadores de neumococo Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Miguel Servet. Hospital General. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Hospital Vall d'Hebrón. Hospital Germans Trias i Pujol. Hospital de Galdakao. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria. Fundación Hospital de Alcorcón. Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Ribera. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Servicio de Microbiología. Hospital de Móstoles. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Hospital Dr. Las Palmas de Gran Canaria. Hospital de La Princesa. Hospital Parc Taulí. Hospital Clinic Universitari. Hospital Clinic i Provincial. Hospital de Cruces. Grupo de Estudio de la Infección en el Paciente Crítico. Hospital de Valme. Hospital del Mar. Hospital Príncipe de Asturias. They are focused on its application on CAP in immunocompetent population, 18 or more years old, requiring hospitalisation. Therefore, they will not be applicable for those pneumonias not requiring hospitalisation, neither for non pneumonic infections of the lower respiratory tract. They are neither applicable for children, cancer or immunocompromised patients, which we consider to have particular well defined characteristics which place them out of the scope of this document. Recommendations on this document have been classified in three levels of evidence, according to the Guidelines of the American Thoracic Society Level I prospective controlled trials, randomised, well designed studies and studies with a correct methodology , Level II prospective trials, controlled, well designed, not randomised studies, including cohort studies, case-control studies, and patient series , Level III studies with historical control and expert opinion. It is difficult to define CAP requiring hospitalisation on the basis of univocal criteria. A number of national and international societies tried to identify the different factors that permit us to identify patients with this type of infections. The presence of a new infiltrate is the radiological finding of pneumonia. Nevertheless, its use must be restricted to those situations requiring a specific differential diagnosis, in the case of failure in therapeutic response. However, the antibiotic treatment must never be delayed in order to obtain an adequate sample when it is difficult Level II. Quantification of isolates in different respiratory samples helps to distinguish colonization from infection. The presence of pathogens in these samples is diagnostic. Borrarlo de inmediato, es una vergüenza para wikipedia. Me rebelo a que pase esto. Lourdes , mensajes aquí 18 feb UTC. En México, como en otros países americanos, los municipios son grandes, no es que existan dos artículos, uno es la cabecera municipal y el otro es el municipio, que muchas veces tanto el municipio como la cabecera muncipal pueden tener el mismo nombre. En México tenemos municipios tan grandes del tamaño de un país o una provincia como el Municipio de Ensenada Baja California y muncipios muy pequeños similares a los de España como Santa Lucía del Camino que su territorio es muy pequeño y no amerita dos artículos. Que tengas un bien día. Template:U2 y Template:U2 : Este artículo tiene plagios considerables desde la Enciclopedia de Los Municipios y Delegaciones de México y esto viene desde su primera edición. Y agrego este otro: San Bartolo Morelos , que tiene el mismo contenido y las mismas violaciones, creado en por el usuario Manolo 21 con plagio desde la primera edición. Presumiendo buena fe, probablemente de este artículo se tomo el contenido del otro sin saber que era plagio. Gracias a los dos. Lourdes , mensajes aquí 20 feb UTC. Template:U2 , Template:U2 : No sé cómo lo consideren pero creo que debe hacerse un veto a que Marrovi edite los textos relacionados con Tequixquiac. Había estado realizando yo una revisión de este artículo, donde se ha encontrado bastantes plagios y bulos. Sin embargo, Marrovi ha reeditado el texto, introduciendo información de fuentes a las que no podemos tener acceso y que supuestamente sostienen datos que han sido reputados como fuente primaria en este y otros textos como Teotlalpan, que ya fue borrado. Amargamente pienso en que este señor no tiene consideración por nada y menos aun respeto por quienes le estamos ayudando. Me siento totalmente impotente. Lourdes , mensajes aquí 21 feb UTC. Gracias Yezita , nos van a venir muy bien esos 15 días. Nos vemos querida bruja. Lourdes , mensajes aquí 22 feb UTC. Mira Marrovi , déjate en paz de rollos que ya nos conocemos todos. No nos dejes aquí discursos de tribuna política porque nos haces perder demasiado tiempo. Aquí lo que hay es que todavía no te has enterado cómo funciona la enciclopedia o no te quieres enterar. Pues no es así y se lo cuentas a tus amigos. Yo ya no sé cómo te lo tenemos que decir. Lourdes , mensajes aquí 7 mar UTC. Los grandes acontecimientos importantes del país, tales como la guerra de independencia o la revolución mexicana sucedieron dentro de zonas rurales y ciudades pequeñas, no comenzaron en grandes ciudades ni una gran ciudad determinó el curso de la historia aunque así parezca. Ya déjate de los mismos soliloquios contradictorios. En vez de buscar fuentes para poner referencias. Vaya fraude. La verdad no entendí. De niño mis padres me llevaron a conocer España y fue bonita experiencia conocer la tierra del abuelo, pero no viene al caso, son cosas personales, a lo mejor esos antecedentes ibéricos me abren las puertas a la Unión Europea y me permite quedarme en Europa el tiempo que quiera. Y no te metas con los mios. Y si me van cancelar mi cuenta que sea con la frente en alto; no soy doctor, ni un especialista, pero si soy un hombre. Template:Comentario Yo no estoy aquí para hacerle la vida imposible a nadie, ya vieron que no soy de piel delgada; tampoco edito para divertirme o cachondearme con las personas en mis ratos de ocio, pero si me buscan me encuentran; tampoco soy el enemigo a vencer, tengo amigos y amigas que estimo y que conocí aquí en la Wikipedia; no soy el mejor editor, eso lo tengo bien claro, pero si soy una persona que sabe de lo que habla y también sé reconocer mis errores, no soy el ogro de la película. Yo sabía que sus complejos iban a resaltar, me puse a investigar el por qué le caigo tan mal con aquellas personas hombres y mujeres que lo conocen personalmente, me dijeron que sabe muchas cosas y que tiene dominio de ello, pero también me comentaron sobre sus complejos y resentimientos. Mi forma de ser y de pensar no daña su vida ni estoy atropellando sus derechos, le importa un bledo como sea mi familia o si hablo otros idiomas, me tiene sin cuidado lo que haga. Sé distinguir cuando un persona hace comentarios con la mejor intensión de mejorar todo como el caso de Lourdes y otros usuarios, pero también sé distinguir cuando hay personas que aprovechan la oportunidad para desquitar sus resentimientos sin aportar nada relevante desde luego que este no es tu caso Rosy y de la mayoría de los usuarios que se han involucrado. Template:Comentario Eso sí, debo reconocer que Lourdes, Rosy y Tarawa han hecho un trabajo muy bueno con la corrección y la actualización de datos. Un saludo a tod s. Tarawa 15px jo ta ke irabazi arte 22 mar UTC. El doble que nosotros: un año. Lourdes , mensajes aquí 22 mar UTC. No lo sabía. Tarawa 15px jo ta ke irabazi arte 23 mar UTC. Se ponen los pelos de punta ante tamaño desaguisado. Creo que se debían destruir todos en vista de las nuevas noticias. Wikipedia corre el peligro de muchas críticas. Lourdes , mensajes aquí 24 mar UTC. De verdad que no comprendo nada de nada. Dicho esto apoyo las propuestas de Template:U2 y la de Template:U2. Tarawa 15px jo ta ke irabazi arte 24 mar UTC. Y si revisan al final del hilo del bloqueo, Marrovi resolvió con "editar en otros idiomas". Lo que suceda en otros proyectos, comparto que no incide directamente en el resultado del bloqueo local, pero sí es tema a considerar para ser expuesto vía Meta-Wiki ante stewards. Y si es biblio, mejor, aunque no sé si es necesario. Lourdes , mensajes aquí 28 mar UTC. Es Battroid :. Lourdes , mensajes aquí 29 mar UTC. No es que dude de él, mi ignorancia me puede pero es que lo menciona Marrovi constantemente en ref de libros y de quien no me fío es de Marrovi. Lourdes , mensajes aquí 2 abr UTC. Muchas gracias a los dos Rosy y Akapochtli , era de sospechar. Actuaré de acuerdo a esta nueva información. Lourdes , mensajes aquí 3 abr UTC. He reorganizado un poco la lista, he agrupado al final los artículos relacionados con Inmigración xxxxx en Xxxxxx , de esta formas tenemos mas claro el resto de la lista. Tarawa 15px jo ta ke irabazi arte 2 abr UTC. Ahora resulta que lo bloquearon para darnos gusto a nosotros pobres ignorantes y que el es un héroe porque gracias a que arreglamos sus artículos nos volveremos expertos. Yo sí creo que debemos seguir en el intento de arreglar los artículos o borrarlos, no debemos dar cancha a una persona que le cuesta entender, que insulta y que levanta falsos testimonios tan alegremente. Nunca en mis doce años me encontré con nada semejante, con tanto cinismo. Lourdes , mensajes aquí 4 may UTC. Lo siento Lourdes , dices que esto no debe afectarnos tanto, sin embargo "los adjetivos" que utiliza este nuevo "lingüista" rayan en la paranoia; le pedí, ya como bibliotecario, que los tache. Independientemente de lo que haga u opine, tendré que ser juez. Es imperante detener comentarios y acciones que dejan cortos cualquier esfuerzo por encauzarlo. Espero comprendan y no critiquen mi futuro proceder. Battroid espero me des tu voto de confianza, es de lo que quería hablar. Nuevamente saludos a todos. Sí pero Lourdes , mensajes aquí 9 may UTC. El usuario que difama fue con las mismas a preguntar a Marco Aurelio que le respondió que Akapochtli es administrador desde el Desde esta wiki nada se puede hacer; por mi parte retiro todo contacto con el difamador y le considero persona non grata. Estimados compañeros, Marco Aurelio entendió bien la situación de la participación de ustedes. Él sabe que no son ustedes los que escriben en su talk; por cuestiones de tiempo no desea involucrarse, de hecho ya le pedí disculpas por ocupar su espacio. Todo se va a arreglar en la nah. Aunque incomprendida por Manuel mi acción, al parecer le va "a bajar dos rayitas", esperemos así sea. Estoy haciendo un repaso en los artículos de las migraciones. Estos textos los saco sin piedad; hay otros que dejo ocultos porque parecen buenos a la espera de referencias. No hay nunca o casi nunca referencias y eso es muy grave porque se hacen un montón de afirmaciones de peso. Me dirijo a Akapochtli y Rosy : Nobita sigue exigiendo nuestra intervención en Meta. Os recomiendo que no os deis por aludidos. También os recomiendo esta lectura Trol Internet creado en el nada menos. Lourdes , mensajes aquí 10 may UTC. Lourdes Cardenal : Gracias. Inmediatamente no me dió buena pinta, algo así me imaginaba. Que ingenuo Marrovi que le cree a la primera persona que le ofrece la mano. Yo ni de loco le contestaría o entraría al juego de Nobita. Quisiera ponerme al día con todo este asunto. En pocos días tendré wifi en mi hogar y ya estoy en vacaciones. No recuerdo ni donde me quedé jajaja Saludos! Sé que han pasado muchos meses de inactividad, pero es necesario comentarlo. Hace pocas horas se comprobó que Marrovi había violado su enésimo bloqueo hace casi un mes pero se comprobó vía CU la relación con la IP evasora. Por ello, ha quedado totalmente expulsado de la Wikipedia en español. Gracias Taichi , no sabía nada. Desde el principio supe que Marrovi no iba a ayudar en nada así que sólo nosotros conseguiremos limpiar los artículos. Saludos Lourdes , mensajes aquí 2 nov UTC. Todas las plantillas, categorías, la mayoría de los esbozos y algunos artículos yo los he editado. Lo voy a demostrar en los textos siguientes:. Fuente de los textos; [92] , [93] , [94]. No entiendo de donde deduce sus especulaciones sobre mi persona. Algunos antepasados fueron ladinos pero eso no significa que mi familia quiera dejar el catolicismo, yo los veo muy contentos es la fe crisitiana católica, no tengo por qué aclarar nada de esto pero es necesario. Estimado Manuel : Eres transparente. Me pides que seamos amigos, siempre lo hemos sido. Pero un amigo no va a dejar que robes, que mates, que destruyas propiedad ajena. Siempre he sido honesto contigo y te he dicho las cosas de frente, uno a uno, en toda discusión con cualquier persona sólo uso mis conocimientos, por lo general y casi siempre no pido ayuda; nunca te he dado un dato falso o mal fundamentado, te comparto puntos de vista neutral y trato de mantenerme en esa línea. Me pides que te incluya en el grupo, siempre lo has estado. Somos el equipo de Wikipedia, trabajamos para crear la mejor enciclopedia, una viva. Pero aquí es donde entramos en conflicto. La creación y edición de artículos sigue las normas editoriales, con la excepción que aquí es perfeccionable. La mayoría nos apegamos a las normas; es cierto, todos tropezamos pero hay que aprender y obedecer. Muchos lo aprenden de mala manera, es necesario superarlo. No es recomendable crear palabras, se deben usar aquellas palabras aceptadas y que aparecen en los diccionarios. Y te cuestiono al respecto directamente:. Pequeña contradicción: Asegurabas en el que tus abuelos eran gallegos y que apenas emigraron en el siglo pasado. La respuesta a todas estas preguntas es: sí. Esto aclara tu terquedad y explica porque manipulas las referencias y presentas datos inexactos, lo que en realidad buscas es crear referencias que avalen tus pretensiones. Usas los recursos de wikipedia para defender tus escritos, así por ejemplo creas wikiproyectos para atraer a otros usuarios y así ellos también defiendan tus escritos, a la vez de manera indirecta se vuelven dueños de los artículos bajo el supuesto "somos los encargados del proyecto y sólo nosotros "consensuamos" autorizamos los cambios". No es la primera vez que se te pide verificabilidad y neutralidad. Lo mismo pasa en este artículo que pretendes resaltar la influencia sefardí en la gastronomía española, la cual ciertamente tiene influencia, pero de eso a mostrar que es relevante en toda la comida española y clasificarla como si es sefardí o no-sefardí es tendencioso. En este punto es necesario saber como ven los mismos españoles su comida y con fuentes fiables la clasifican ellos, no un mexicano que se siente gallego-sefardí-portugués. Tus ediciones en wikipedia son una mancha que va extendiéndose y parece que no va a detenerse, comenzó con Tequixquiac luego has repetido lo mismo en historia de Tequixquiac , Región Zumpango , Zumpango , Hueypoxtla , Inmigración española en México , Historia de los judíos en México y la lista sigue ampliamente. Artículos, mini-artículos, artículos duplicados en contenido con nombres diferentes, todos pretendiendo decir: mi región es especial porque YO soy especial. Ocho años de conocerte Manuel y recurres al pilar de demuestra buena fe. Estoy muy decepcionado, esperaba mucho de ti, creía que ibas a crecer. Siempre que te orientaba creía que harías lo correcto, ahora sé que las orientaciones cuando se te dan en tu mente te dices: "no aceptes ordenes, no hagas caso a la autoridad". Estas palabras claramente muestran quién eres y sí proyectas el "yo soy" a toda la comunidad, te justificas generalizando. Lo mismo que pide Wikipedia: Verificabilidad, Neutralidad, escritos que expresen ideas concretas y bien redactadas. Joan Didion lists her favorite books of all time. Crime fiction, nonfiction, interviews, and tattoos Michael Ende. Results of a population-based active surveillance Study in Ohio.. Arch Intern Me, , pp. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults:a population-based study. Eur Respir, 15 , pp. The burden of community-acquired pneumonia in Spain. Eur J Public Healt, 11 , pp. Med Clin Barc, , pp. Q J Me, 65 , pp. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. 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TABLA Estudios diagnósticos para patógenos específicos de la NAC. Show more Show less. La neumonía adquirida en la comunidad NAC sigue siendo un problema sanitario de primer orden.

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Rubbing cumshot When is it appropriate to wear what. Sexo para películas de drogas Video Sexy jatt. Eur Respir, 14 , pp. Safely increasing the proportion of patients with community-acquired pneumonia treated as outpatients:an interventional trial. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. Validation and application of the pneumonia prognosis index to nursing home residents with pneumonia. J Am Geriatr So, 46 , pp. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia:implications for practice guidelines. Severity prediction rules in community acquired pneumonia:a validation study. Thora, 55 , pp. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation study. Thora, 58 , pp. Severe community-acquired pneumonia:use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic criteria. 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To give an example; the word planet I could not find it in the entries of the Classical Nahuatl, there are two words that appear in the contents of glossaries for the planet; citlalpol and citlalli tlalli; thus many mistakes or invented words are those that Akapochtli's defends. Tepoxteco and Teotlalilli are very happy with the ones I like because I do a lot of what they did not do for lack of time, I liked my work to improve the design and I join the wikipedia system of editing, besides that they consider me a excellent student in Nahuas languages. A difference of the users that here demand and always hinder the work, if I advise of the natives, I also have a story with a wide bibliography of Nahuatl languages. A big hug Steven, Shalom. No busco hacer mofa de nada porque mi trabajo es serio. Le muestro fotografías de mis trabajos y reuniones en la Universidad de Varsovia, en la UNAM mi alma mater y en Wikipedia respecto a las lenguas nahuas, pues ahora usted puede comprobar que no soy un editor ordinario como le hicieron creer, muchos años de trabajo me avalan, a mi si me molesta que a usted lo timen. I do not seek to make a mockery of anything because my work is serious. I show you my photographs about my works and meetings at the University of Warsaw, in Poland [] , at UNAM my mother university and in Wikipedia about the Nahuatl languages, because now you can prove that I'm not an ordinary user as you were led to believe, many years of work guarantee me, is bother for me that you get ripped off. Por eso, señor Steven le he dicho muchas veces que me pregunte personalmente para que pueda aclararle sus dudas sobre los idiomas de México, ya que usted sabe muy bien que no soy un usuario ordinario respecto al tema de las Lenguas Nahuas, me apena mucho que lo timen; pero como amigo que soy de usted, pregunteme lo que guste respecto al tema o a cualquier tema y no se involucre en la guerra sucia en mi contra. Good afternoon, you are a witness that I have responded to the requests made to me in less than 72 hours Incubator:User talk:Marrovi , and I gave my word as a gentleman, I hope the discussion continues without blockages. I am not an ordinary user, I have studied the Nahuatl languages for many years. Thank you very much, regards. Si he dicho algo malo o haya hecho algo que le moleste, le pido una disculpa, nunca he tenido la intensión de afectarlo o pasarme de listo con usted porque usted me parece una persona agradable y recta. Up to this moment Akapochtli is the only user who does not want me to return to Huiquipedia because he himself made the decision to block me, by logic I will never return to edit there because it is the decision making in Huiquipedia. Huiquipedia is not a democratic space nor is there mutual help and everyone edits about what they want without relation to the Nahuas and that is well known by Steven, but it is not convenient for others to find out, there in Huiquipedia, if you contradict Akapochtli you are expelled by himself, if indeed it were true that there are excellent articles, I would not have to attack Huiquipedia, huvo native speakers and these were attacked and rejected by Akapochtli himself. I was the main editor of many great articles and now it turns out that I violated the copyright for copying in Incubator the articles that I edited in Huiquipedia. Whoever believes that in huiquipedia you can read good articles, is wrong, the absence of native speakers is an obvious sign of bad articles, meztizo is not synonymous with a Nahuatl speaker, it has taken me more than 10 years of my life to learn Nahua languages. For the reasons that I spoke a few hours ago with true indigenous friends of the continent, I retire from Incubator and I will not continue editing because my only interest here was to look for spaces for indigenous languages, I do not need a one year blockade or a blockade to always, I am a man of my word, my ancestral values Crypto-Jews do not allow me to lend myself to games and humiliations, I am a worthy man and my word is true. I apologize if I offended someone. Thank you, good bye. I was blocked in Huiquipedia by an user who is the only one who administers there, there is no democracy in Huiquipedia and in addition there are many misguided articles, with invented words and without an academic body that rejects the errors of each article, there everyone applies its rules, l ocual denigrates the Nahuatl languages. As the articles that I passed to the incubator were edited by me, now I'm accused of copyright violation in the articles that I edited in Huiquipedia, it turns out that I can not improve or expand them because there is violation, and as I do not intend to fall games or mockery of blockages, I have taken the decision not to continue writing in the incubator, in addition to having only one user who controls everything in Huiquipedia, I will never be unblocked and will never give credit to my work because he makes others believe he is only one who knows the Nahuatl languages, in a few words he does not like to be corrected nor does he like to have competition, since it is the only way to deceive anyone that he is the only one who knows the subject and that is why he uses his power when he sees his interests in danger, but not the interests of native Nahuatl speakers. I think I should stop editing in the incubator, because now it will be more difficult to convince the real speakers to edit in wikipedia, there is no case that I support the projects if they decided not to continue with wikipedia. Huiquipedia is not a project endorsed by them, native speakers, those who edit there are mestizos and lack knowledge about indigenous peoples, they also only have a single psdo-active administrator who controls everything and the articles lack quality, responds only to the vision of the mestizo and if they do not like you they block you. Due to the fact that I stop editing here, I will not lose my knowledge about Nahuatl languages, this is simply not the place and they are directly running me from the project, I am not welcome, nor am I invited to edit. Huiquipedia does not correspond to a particular language, it's a jumble of orthographies of several life and dead Nahua languages, there are many words invented by the users themselves that are not understood by native speakers and also if the administrator does not like you will be blocked by himself. It only focuses on me because I am the enemy, will it be able to correct the mistakes of Ricardo, Cuaitl, Akapochtli? Of course he will not do it because the person to attack is for me, and with that same argument to block me, it is the same rigor with which he assaults me. A person who is not a native speaker such as Tepoxteco, will never defend native speakers, of course who will protect the poor articles of the mestizos Ricardo, Cuaitl, Akapochtli , Akapochtli was Nahuatl student as me, no Nahuatl native speaker. Liuxinyu do not let yourself be easily fooled, the fact that it has been sysop there is no guarantee that it does its job well in Huiquipedia or that it is really worried about the Nahua leguas, but when despising native speakers like Tepoxteco or Teotlalilli there is also no security for a speaker native want to edit, they are not the Akapochtli's students. Akapochtli and all mestizos must be under the orders of Tepoxteco as Teotlalilli because they are true native speakers of Nahuatl languages. Moreover, I challenge him. Marrovi , please, show us a single invented word in the text of Atl cahualo , Patolli , Acamapichtli or Tonalpohualli. Obviously Marrovi didn't write these. These articles are written in central Nahuatl and are perfectly understandable by its speakers, there is no kind of "jumble". Marrovi : I challenge you , please, show us what mistakes they have, if you are able to do it. Are you realy? I'm a teacher in my university, I havent'n time in this momment, but many words are inventeds by us without Tepoxteco. Yes of course, if you want corrections, I have got many books in Nahuatl languages. I'm afraid I can't leave behind without clarifying his long wall-texts, this is the reason why I didn't want to partake here, his speeches that force us to quit the subject again and again and form a long chain of smaller matters which in turn have no end. Marrovi's speech forces me to respond, it is necessary to show his incomprehension and that he is wrong about me. No Marrovi, I'm not here to cheat anyone, please show us a single diff where I say without a doubt a lie; I come to set a solid starting point, my comments seek to show the deepest reasoning and not just follow a bad trend. Yes Marrovi, I wasn't born speaking Nahuatl, nevertheless my first words in this language I pronounced them in , six years before you were born. I lived in the community of Zitlala, Guerrero, where I learned to speak Nahuatl and I used it daily because I was a Community Instructor there between and , when you were just two years old and you were not even going to kindergarden I already spoke it. So when you had not even finished Primary school I already spoke in three variants; for this reason it is absurd for me that you go around spreading that according to you, I am following your steps, when I had already participated in countless activities and I had even worked in communities; Before the year , together with other scholars, we had already pondered on the situation and the future of the Nahuatl languages, we proposed different scenarios and we calculated results, it is necessary to tell you that our forecastings have been quite accurate. And all this long before any statement of yours. Yes Marrovi, it isn't my maternal language but I am a Nahuatl speaker and I do it properly, in fact I have even spoken with Tepoxteco a couple of times and I have recordings of evidence. I don't looking for new native friends on Facebook, they want to be my friends when they see my writings and comments, they like how I write nahuatl and I talk with them in their own language. No Marrovi, I'm not a student like you, please don't try yourself compare with me, I don't hide myself behind of native speakers, I've learned enough to understand for myself and in very specific cases like this I know that you with your photos and presumptions you intend to place yourself above us, photos and diplomas say us where you was not what you know, you feel as untouchable and unbreakable person, despite you're suffered in recent years one drubbing after another. No Marrovi, I don't look down on other native speakers, nor do I despise other users like you do when talking about those who currently participate in Huiquipedia. No Marrovi, I don't defend the Huiquipedia or the users. It is true, it is necessary to correct many things but let me tell you something, there we will follow the advice of true native speakers without political pretensions who are helping with creative ideas, they are around 20 people and form a Council who endorse the changes under way, noway we will follow the ridiculous indications of a pretentious like you. No Marrovi, I've never stopped Tepoxteco or Teotlalili, they have the open doors of Huiquipedia, actually and currently I don't have any problems with them; I just understand, you're facing us each other, you're a Troll, you put words in my mouth and you incite them, then you come here and you write that they are annoyed with me, You are the one who says everything! And trust me, they will sooner or later notice that you are using them for your benefit, you really abuse them and you don't stop using them as a shield and pretext. Steven, Liuxinyu and Maor, I will write some sub-pages with explanations about why we must close the testing of Central Nahuatl and Classical Nahuatl, moreover I will do another for support three variants. Template:Engflag I apologize for writing this in English, but I wish my reasoning to be clear. I take this step reluctantly. But I am going to propose that Marrovi be banned from Vikipedya. That ban would be enforced by an indefinite block, and can be appealed after one year. I have long given Marrovi the benefit of the doubt. I think he is an honorable person. I think he has tried hard to learn Judeo-Spanish, and to contribute here to the best of his ability. He has not violated the limitation we placed on him as to how frequently he can create new pages. And as he claims crypto-Jewish ancestry, at a certain point this should be a community that is open to him and that welcomes him. Still, at the end of the day, if I had to summarize the problem with Marrovi briefly, it would be that. Marrovi is simply too high-maintenance for us here. It takes too much work to keep his contributions acceptable. And we do not have sufficient editor resources to do that work properly. Marrovi just avoided a global ban on substantially these grounds a little over a year ago. At that, the global ban was avoided because individual wikis were handling things locally, usually by individual blocks or bans. We have recently had discussions on the Wikimedia Incubator about Marrovi's contributions to Nahuatl-language test projects. And it has become clear to me that at the end of the day, there is still something Marrovi doesn't understand about contributing here on Wikimedia projects like Vikipedya or Incubator:. It is this, more than anything else, that leads me to this proposal. I think the poor quality of much of Vikipedya—we have over 2, stubs—has made prospective contributors reluctant to come here. And while Marrovi has contributed some good material, much more of the material is poor, or consists only of stubs. On the whole, I think he has been a negative to the project. I think it is time that Vikipedya moves on, cleans up, and tries to bring some new contributors in to improve the project. I would add one other point. If we had a larger community here already—one where there were sufficient contributors fluent in Judeo-Spanish to keep an eye on Marrovi's contributions—I could justify continuing to give him the benefit of the doubt. If, in one year, or three, or five, we have that type of larger contributor community, we can consider whether or not it is reasonable to lift this ban. But until and unless that happens, I don't think we can afford him here any more. Template:Espflag Una disculpa a todos por escribir en castellano, soy mexicano y mi lengua materna es esta. Soy de sangre sefardí y estoy orgulloso de ello, eso no es nada extraordinario, miles de mexicanos somos de origen judeo-español; pero esto no es un pretexto para estar aquí o argumentarlo como un derecho de posición, ni para querer convencer a alguien para que sienta compasión por mi, estoy aquí porque pensé que todos los usuarios son parte de una comunidad seria, trabajadora, libre de complejos, de envidias y dispuesta a trabajar conmigo; pues algunos si lo son, pero por lo que veo no todos son gente de palabra. Ni modo Sr. Señor Steven yo no soy el juguete de nadie, tengo dignidad, haga usted lo que mejor le plazca y le dictaminen sus reglas personales, pero de mi no se burle, sea respetuoso con las personas y quédese con su Vikipedya porque yo me quedo con lo mejor del conocimiento, que es haber aprendido a escribir y hablar judeo-español. Yo habría entendido perfectamente bien de que no soy bienvenido y habría dejado de editar, sin andar inventando cualquier pretexto para respaldar bloqueos, esto si es de hombres y de verdaderos caballeros. Marrovi discusión 12 abr UTC. What's the propose of this talk page of a closed RFC? I'm afraid this case is too new for me to judge, that a user copied a lot of large threads from other wikis to this one talk page but no originale propositum. Primero de todo. Siento escribirte, porque sé que no quieres que lo haga. Pero es que he visto una notificación que me ha parecido que me has dirigido a mi persona. Alguien que dice que dice que no soy un nativo, sin aportar ninguna prueba de ello. Ya le he dicho que soy mexicano, nacido en México, de padre, abuelos, tararabuelos mexicanos. Hasta la noche de los tiempos. Tengo mi acta de nacimiento, mi pasaporte, mi cartilla militar, mi tarjeta electoral, el CURP Alguien que no explica qué entiende por ser nativo. A los que no se les puede juzgar en su dominio de la lengua porque nada escriben. Y se sienten con mayor derecho a escribir en esta lengua. Gente que desprecia al resto de los mexicanos y que valoran la mexicanidad como algo que no quieren compartir. Es un trabajo que he ido mejorando y que estoy preocurando documentar. Lo voy mejorando poco a poco. Todo el mundo puede acudir a los diccionarios existentes de Simeon, de Alonso de Molina Creo que enriquece al lector y no anula su libertad de información. Muchos son personajes que a nadie importan, que nadie se preocupó de subirlos a la Huiquipedia. Yo he pensado que son parte de la cultura universal. Por ejemplo, arremete contra mi escrito sobre Gustavo Adolfo Bécquer. No entiendo a ese señor. Barrioflores talk , 8 February UTC. La rabieta de muchos wikimedianos era actuar en mi contra y desplazarme de lo que yo inicié con las lenguas indígenas en la incubadora y se conectaron por diversos medios electrónicos para llevar su propio rumbro sin mi presencia, buscaron las mejores estrategias para desplazarme y quedarse con el crédito sin mi presencia; pues al menos me hubieran mencionado sobre la información que les compartí. Primer intento de cerrar la Huiquipedia. Se prolongó por varios meses hasta que el steward FM-Warburg estableció un período de cierre del 18 al 25 de julio de El resultado fue "Permanece el proyecto". Historial del primer intento de cerrar Huiquipedia. Es interesante revisar este historial debido a que, se entiende y se acepta, que después de su cierre NADIE debe alterar su contenido o agregar comentarios. Sin embargo el usuario Marrovi modificó e incluso BORRÓ información de esta propuesta, acciones que causan sanciones y que sorprende que no lo hayan detectado los administradores, quienes por lo menos deberían haber revertido esas ediciones de vandalismo. Segundo intento de cerrar Huiquipedia. Solicitado por Marrovi el 7 de octubre del Cerrada la solicitud el 6 de noviembre del con la conclusión "Improcedente". Esta wikipedia carece de calidad y hablantes nativos del idioma, por esa razón no prospera su contenido. Allí existe mi expediente para que enteres de este desgastarte caso en mi contra. El 1 de julio del el usuario Marrovi llevando un proceso "controlado", impone una escritura simplificada para facilitar la edición a través de medios electrónicos. Durante 15 días manipula la votación, para obtener el resultado deseado que quería imponer desde Me despido y buena tarde. Estaré al pendiente. Acerca de esto, la sección mía que borraste, es información que estaba pensando en colocar dentro del artículo. Estoy consciente que es información que puede herir algunas sensibilidades que de hecho inmediatamente respinga y evade todo bloqueo para forear , pero los hechos y la verdad así son. Estaré muy agradecido de leer tu comentario. Ha estado actuando Geom para contenerlo, pero al parecer no va a parar. Como lo había dicho, el problema es que se cuelga de cualquier dirección electrónica libre que encuentra, por lo que no sé si sea recomendable bloquearlas. Las tres direcciones IPV6 que uso son:. Ha recreado por lo menos unos 20 artículos por este medio. Joan Didion lists her favorite books of all time. Crime fiction, nonfiction, interviews, and tattoos Michael Ende. La ausencia de mejoría en este tiempo obliga a la intubación antes de que el paciente se haya agotado. Todo ello independientemente de la modalidad de ventilación que se utilice. En pacientes con neumonía unilateral se observó que los cambios de posición "el lado bueno abajo" favorecían la oxigenación El objetivo de esta alternativa terapéutica es el de mejorar la oxigenación gracias a su efecto vasodilatador sobre los capilares y arteriolas pulmonares de los alveolos ventilados, aunque esta respuesta puede ser sólo transitoria o, incluso, no presentarse. El shock se caracteriza por el mantenimiento de un estado de hipoperfusión tisular con aparición de un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de O 2 La posibilidad de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico ha de ser tenida siempre en cuenta. Sin embargo, no es preciso esperar los resultados de la prueba para iniciar el tratamiento esteroideo ,,, Por otra parte, también es necesario prestar atención al inicio temprano de la nutrición que, siempre que sea posible, ha de realizarse por vía enteral Tratamiento no antibiótico de la NAC grave. Secundariamente a este hecho, existe una activación de células de la inmunidad con atracción hacia el foco infeccioso de neutrófilos. Por ello, solo comentaremos algunos aspectos:. Por todo ello, dejando aparte la utilización en caso de shock séptico, con los conocimientos actuales, no estaría indicado su empleo en el manejo inicial de la NAC grave Nivel III , salvo en los pacientes infectados por el VIH con infección por P. No hay datos concretos de utilización de proteína C activada en NAC grave, aunque se conocen resultados de subgrupos procedentes del estudio PROWESS en los que parece que la infección pulmonar sería una de las localizaciones en las que se podría obtener mayor beneficio. Con estas premisas, en nuestro medio todos los pacientes con NAC subsidiaria de ingreso en el hospital deben de recibir una cobertura adecuada frente a S. En este apartado sólo nos referiremos al tratamiento empírico de pacientes con NAC y sin factores de riesgo para adquisición de infecciones por patógenos multirresistentes tabla En relación con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos estudios han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía para la disminución de la mortalidad 56, Nivel II. Actualmente, la cobertura de S. La ceftazidima, que tiene una escasa actividad antineumocócica, no debe emplearse. Para pacientes ingresados en planta se recomienda iniciar el tratamiento empírico con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionella , por lo que podría ser la recomendada Actualmente se dispone de presentaciones intravenosas de ambos antibióticos. Para pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, que presentan mayor gravedad, el tratamiento recomendado es ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido o una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada. Algunos estudios experimentales sugieren la superioridad de levofloxacino sobre los macrólidos para el tratamiento de las NAC por Legionella , pero los resultados obtenidos en otros trabajos con modelos animales no confirmaron este hecho Por ello no se puede recomendar de forma definitiva el uso preferente de levofloxacino en esta situación Nivel III. En este sentido ya se han descrito algunos casos de resistencia de S. La dosis de levofloxacino es de Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de etiología resistente. En este apartado se revisan los factores de riesgo de padecer una NAC en cuya etiología intervengan S. Sin embargo, no existen por el momento criterios que permitan identificar a priori de una forma fiable a aquellos sujetos con NAC por SPRP. Por otra parte, numerosos estudios ,,, han sugerido que la mortalidad de aquellos enfermos con NAC por S. Solamente en pacientes infectados por el VIH la presencia de altos niveles de resistencia a penicilina se acompaña de incremento de la mortalidad incluso con tratamiento apropiado. Por tanto, dado que no hay repercusión clínica negativa en cuanto al desenlace de aquellos pacientes con neumonía causada por S. La importancia de P. Por ello, tal como se ha comentado previamente, es muy importante mantener un alto índice de sospecha para tratar de identificar a aquellos pacientes con riesgo de NAC causada por este microorganismo, y que el espectro de la pauta empírica elegida lo cubra adecuadamente tabla Tampoco existe evidencia de que el tratamiento combinado sea uniformemente superior a la monoterapia. Sin embargo, teniendo en cuenta la elevada mortalidad asociada y el frecuente desarrollo de resistencias durante el tratamiento con monoterapia, tal como ocurre con la neumonía asociada a VM causada por P. Al elegir la combinación que cubra P. Ajuste del tratamiento antibiótico empírico. En todos los casos de NAC que siguen una evolución favorable es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial, en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. La negatividad de ambas pruebas no excluye una u otra etiología, por lo que debería continuarse con la terapia combinada propuesta. En este apartado nos referiremos al tratamiento de la NAC cuya etiología sea Legionella o un microorganismo multirresistente. Pero actualmente la evidencia clínica a favor de la eritromicina ha de ser valorada a la luz del hallazgo de nuevos antimicrobianos con una actividad in vitro superior, diversas ventajas farmacocinéticas y menor incidencia de efectos adversos. Resulta difícil valorar la eficacia de los nuevos antibióticos al no poder llevar a cabo estudios prospectivos controlados y comparativos. Las fluoroquinolonas son también muy efectivas frente a Legionella. Sobre la base de la evidencia disponible, las nuevas fluoroquinolonas parecen mejor elección que las antiguas, aunque las comparaciones clínicas son limitadas. Si bien la rifampicina es un agente muy activo frente a Legionella intra y extracelular , , sólo hay evidencia anecdótica que sugiere que la combinación de eritromicina y rifampicina mejora los resultados en pacientes inmunosuprimidos y en casos de neumonía grave con evolución tórpida. La rifampicina no debe usarse como monoterapia por haberse descrito la selección de mutantes resistentes a la misma. Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren que la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares En resumen tabla 13 , los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo e in vitro , pero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitis , pero en el caso de la neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos. Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Por tanto, la NAC por S. Existen algunos trabajos que señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica grave , Incluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con otros macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados. De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas. Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave Nivel II. Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana horas siguientes , con tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas , Las infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En primer lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. Para referirse a este proceso, en la literatura encontramos distintos términos como neumonía que no responde, neumonía que no se resuelve, o fallo terapéutico Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tratamiento, lo habitual es que tras unas primeras horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes tabla La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad neumonía multilobar, shock favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente entre polimorfismos del TNF y de la IL, la infección respiratoria y el shock 50, En este apartado se puede incluir el empleo de tratamientos antibióticos inadecuados en cuanto a dosis, vía de administración o a alteración de sus niveles por la existencia de interacciones medicamentosas. Pero las causas principales incluidas en este grupo van a estar relacionadas con los propios microorganismos responsables de la neumonía. Así, la NAC por S. Sin embargo, la mala evolución de la mayoría de las NAC viene determinada por la presencia de microorganismos no cubiertos por el régimen antibiótico empírico inicial, bien por su propia resistencia SPRP, S. Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con una NAC de mala evolución. Entre ellas podemos señalar las neoplasias, las hemorragias pulmonares, las enfermedades inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica y las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o el fallo cardíaco. Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como abscesos, cavitaciones o empiemas. Por otra parte, es preciso recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos. Se han de valorar tanto técnicas no invasivas como invasivas. También el empleo de la biopsia bronquial o transbronquial puede ser de utilidad, pero su valor va a depender de la probabilidad de existencia de otras patologías. No existen series de pacientes con neumonía de mala evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el impacto de las mismas. Existen descripciones de casos clínicos aislados, con diferentes patógenos. También es necesario asociar vancomicina o linezolid siempre que exista la posibilidad de SARM antibioterapia previa, alta prevalencia local, etc. En la prevención de la NAC podemos distinguir el control de las condiciones de riesgo para padecerla, de las cuales las principales modificables son el tabaquismo y la influenza gripe , y la lucha contra los patógenos que causan NAC, como el neumococo, mediante la vacunación específica, o la Legionella , cuyo control es medioambiental. Debe aprovecharse el episodio de NAC para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos que estén disponibles para ayudarle a su abandono 31, Nivel III. La vacunación antigripal es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. Aunque su eficacia es menor en los pacientes mayores de 65 años, previene la enfermedad grave y la muerte asociada , El Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación de personas mayores de 65 años y de otros adultos o niños con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales o inmunodepresión, así como de trabajadores sanitarios y, en general, de las personas que puedan transmitir la gripe a las poblaciones de mayor riesgo. No se ha demostrado que su empleo disminuya la incidencia de NAC, ya que la mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con gripe no complicada. Los interesados en ello pueden encontrar una información extensa en publicaciones recientes , Vacunación frente a Streptococcus pneumoniae. De hecho las recomendaciones de las autoridades sanitarias difieren de unos países a otros La interpretación de los datos sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica es compleja: tanto la restricción a los casos que cursan con bacteriemia, como la consideración del total de las neumonías constituyen, por defecto o por exceso, aproximaciones muy limitadas. La vacuna polisacarídica demostró su eficacia en ensayos clínicos realizados en los años setenta sobre poblaciones poco representativas de la población general y sometidas a condiciones especiales, con incidencias de neumonía neumocócica muy elevadas Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos realizados a partir de los años ochenta, que incluyeron pacientes de riesgo, no encontraron beneficios de la vacunación Posteriormente, con el aval de estudios de cohortes , y casos control , , la ausencia de efectos adversos relevantes y el relativo bajo coste de la vacuna, se extendió la recomendación de administrarla a la población anciana o con factores de inmunodepresión o enfermedad debilitante. En la elaboración de recomendaciones deben considerase dos perspectivas. La incidencia en la población joven y sana en la que la vacuna sí demuestra eficacia es baja como para constituir una prioridad. La administración tras 4 semanas del episodio de NAC proporciona respuestas similares a las obtenidas en los que no han sufrido NAC Es posible que la nueva vacuna conjugada frente a S. De hecho, datos muy recientes sugieren que el empleo de la vacuna conjugada en la población infantil reduce indirectamente la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en los adultos, efecto que podría deberse a la reducción de niños portadores de neumococo Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Miguel Servet. Hospital General. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Hospital Vall d'Hebrón. Hospital Germans Trias i Pujol. Hospital de Galdakao. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria. Fundación Hospital de Alcorcón. Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Ribera. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Servicio de Microbiología. Hospital de Móstoles. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Hospital Dr. Las Palmas de Gran Canaria. Hospital de La Princesa. Hospital Parc Taulí. Hospital Clinic Universitari. Hospital Clinic i Provincial. Hospital de Cruces. Grupo de Estudio de la Infección en el Paciente Crítico. Hospital de Valme. Hospital del Mar. Hospital Príncipe de Asturias. They are focused on its application on CAP in immunocompetent population, 18 or more years old, requiring hospitalisation. Therefore, they will not be applicable for those pneumonias not requiring hospitalisation, neither for non pneumonic infections of the lower respiratory tract. They are neither applicable for children, cancer or immunocompromised patients, which we consider to have particular well defined characteristics which place them out of the scope of this document. Recommendations on this document have been classified in three levels of evidence, according to the Guidelines of the American Thoracic Society Level I prospective controlled trials, randomised, well designed studies and studies with a correct methodology , Level II prospective trials, controlled, well designed, not randomised studies, including cohort studies, case-control studies, and patient series , Level III studies with historical control and expert opinion. It is difficult to define CAP requiring hospitalisation on the basis of univocal criteria. A number of national and international societies tried to identify the different factors that permit us to identify patients with this type of infections. The presence of a new infiltrate is the radiological finding of pneumonia. Nevertheless, its use must be restricted to those situations requiring a specific differential diagnosis, in the case of failure in therapeutic response. However, the antibiotic treatment must never be delayed in order to obtain an adequate sample when it is difficult Level II. Quantification of isolates in different respiratory samples helps to distinguish colonization from infection. The presence of pathogens in these samples is diagnostic. Level II. This approach has improved these patients' prognosis Level II. The risk of bleeding complications must be evaluated Level I. In vitro studies suggest that azythromycin is better than other macrolides face to Legionella spp. But in areas with a high incidence of penicillin- resistant S. In this case, a combination of a beta-lactam with anti-pseudomonal and anti S. There are no significant data reporting that the addition of rifampicin improves the bactericidal effect. The resistance of this microorganism to macrolides evolves in parallel to penicillin. During its use, clinical failures and resistance development have been described. It is not proved that continuous intravenous infusion of beta-lactams is a more efficient therapy. If the patient does not improve, the following alternatives exist Level III : a imipenem, b cefotaxime or ceftriaxone associated to glycopeptide or levofloxacin, c linezolid. But in CAP caused by P. It is also necessary an appropriate oral tolerance and gastrointestinal absorption Level III. Nevertheless these general recommendations can be followed: a 7 to 10 days if the initial clinical evolution is favourable; b 10 to 14 days in CAP caused by Mycoplasma pneumoniae or Chlamydia pneumoniae ; c 10 to 14 days in immunocompetent patients with CAP by Legionella , which could be reduced to days when azitromicyn is used Level III. Thus, the empiric guideline must not be modified within the first 72 hours unless an important clinical worsening happens or it is suggested by microbiological results Level III. When there is risk for P. The episode of pneumonia must be taken into advantage for persuading the patient about the risks of smoking and provide him with the available resources to help him to stop smoking Level III. ISSN: Previous article Next article. Issue 1. Pages January Guías para el manejo de la neumonía comunitaria del adulto que precisa ingreso en el hospital. Guidelines for the management of community pneumonia in adult who needs hospitalization. Download PDF. Alos b , J. Blanquer c , F. Garau b , A. Guerrero b , A. Torres c , J. Cobo b , R. Por otra parte, es posible que ciertos microorganismos tengan una predilección estacional neumococo, H. También Legionella es frecuente, ocupando el segundo o tercer lugar en las series publicadas 29,39,41,77,80,87, Los bacilos gramnegativos, e incluso S. Sin embargo, los agentes denominados atípicos como C. Factores dependientes del huésped. En otros trabajos, también realizados en nuestro país, se confirmaron unos resultados similares 27, En el primer caso los microorganismos implicados fueron: S. La incidencia de virus es menos conocida, pero se han descrito epidemias de infecciones graves por virus influenza y respiratorio sincitial Curiosamente, C. La etiología polimicrobiana es muy variable, con cifras que van desde 96 hasta, como señalan Ruiz et al 39 , ser la enfermedad con mayor riesgo de etiología mixta odds ratio [OR] 1,8. En los pacientes con enfermedad estructural pulmonar, como bronquiectasias, fibrosis quística o EPOC de grado severo 90,93,97 , las enterobacterias y P. Así, la insuficiencia cardíaca congestiva es un factor de riesgo para NAC, y experimentalmente se ha comprobado que el edema pulmonar puede predisponer a infecciones por S. En los pacientes diabéticos se ha encontrado una mayor frecuencia de NAC por S. La aspiración es un hecho frecuente, sobre todo en aquellas situaciones con bajo nivel de conciencia y en esos casos la etiología suele ser polimicrobiana con predominio de los microorganismos anaerobios Tratamientos crónicos con corticoides. A pesar de la inexistencia de estudios controlados, la utilización de corticoides parece aumentar tanto la incidencia de infecciones en general como la gravedad de éstas. La exposición ambiental o laboral puede orientar hacia etiologías por microorganismos específicos o poco frecuentes en la NAC grave. Algunos microorganismos pueden aparecer en forma de ondas epidémicas en la comunidad o como brotes epidémicos. En las tablas 9 y 10 se detallan distintos factores ambientales o laborales junto con los microorganismos habitualmente relacionados con ellos. Factores de riesgo específicos para diferentes microorganismos. La elevada prevalencia de S. Por ello, conviene recordar otros factores de riesgo de resistencia frente a otras familias de antimicrobianos. Es similar el incremento de resistencia frente a las nuevas fluoroquinolonas, especialmente levofloxacino que, aunque todavía es poco frecuente en España, se ha asociado a tratamientos previos con esta familia de antibióticos OR 10,7 Los pacientes fumadores, con EPOC o inmunosupresión, tienen un mayor riesgo de infección por este microorganismo , Puede presentarse en forma de brotes, ligado a torres de frío con agua contaminada o alteraciones en los sistemas de aire acondicionado. Suele ser causa de NAC en sujetos que han padecido infecciones respiratorias víricas, en particular por el virus influenza, pero también en pacientes con procesos crónicos respiratorios como EPOC y bronquiectasias, en diabéticos y en inmunodeprimidos. Otros factores como la comorbilidad, la gravedad inicial y la respuesta del huésped modifican la imagen de la NAC , La experiencia del radiólogo aumenta significativamente la sensibilidad de la RxT como método de diagnóstico de NAC La mayor utilidad de la RxT en la NAC radica en ayudar a comprobar la extensión de la lesión, así como la presencia de derrame pleural y de otras enfermedades concomitantes. A pesar de que algunos estudios parecen probar la ausencia de diferencias en la mortalidad entre enfermos con y sin diagnóstico etiológico 91,92, , existen razones de peso para intentar conseguir dicho diagnóstico en la NAC 1, Salvo en el caso de los patógenos obligados, la bacteria aislada en muestras respiratorias puede actuar sólo como un agente colonizante Por tanto, para realizar el diagnóstico de certeza requeriremos a menudo el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. También podremos tener un diagnóstico de probabilidad mediante la cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias. Tinción de Gram y cultivo de esputo y de aspirado bronquial simple. Sin embargo, tiene un valor absoluto cuando se aíslan bacterias patógenas obligadas como M. En caso de sospecha de Legionella se recomienda intentar su cultivo en secreciones respiratorias Antígenos en muestras respiratorias. Detección de antígenos urinarios. La colonización nasofaríngea no parece dar falsos positivos, pero es preciso conocer que puede detectarse la presencia de antígenos durante varias semanas después del alta Sin embargo, en función de la prueba empleada, puede tener reactividad cruzada con otros serotipos e incluso con otras especies de Legionella La eliminación de antígenos suele empezar a los tres días de la aparición de los síntomas y cede generalmente a las 6 semanas, pero puede persistir durante meses , La sensibilidad de estas pruebas es baja, sobre todo en reinfecciones, pero a veces pueden detectar ya en la primera semana la presencia de IgM frente a M. Reacción en cadena de la polimerasa. También se han realizado, con resultados prometedores, ensayos para identificar genoma de neumococo en sangre y suero 83,, , así como de Legionella en muestras respiratorias , Sin embargo, con excepción de la PCR de M. En estos pacientes, con frecuencia intubados, la realización broncoscópica de un CBCT y de un LBA ofrece una razonable sensibilidad y especificidad, con menos riesgos que la aspiración transtraqueal o la PPAF. Ofrecen la ventaja adicional de poder observar el aspecto de la vía aérea y descartar la existencia de obstrucciones endobronquiales. Sin embargo, el cultivo simple de las secreciones bronquiales tiene una utilidad limitada, ya que el paso del broncoscopio por la orofaringe va a facilitar la contaminación de las muestras obtenidas a su través. Por eso, tratando de aumentar la fiabilidad de estas muestras se ha recurrido al uso de técnicas protegidas y a la realización de cultivos cuantitativos Cepillado bronquial con catéter telescopado. El Gram de la muestra es menos sensible, pero es un excelente indicador de la existencia de cultivos positivos, con una buena correlación entre la morfología de las bacterias y los resultados de los mismos , Lavado broncoalveolar. En los enfermos inmunodeprimidos con infecciones pulmonares, especialmente las producidas por P. Su mayor utilidad se obtiene en el diagnóstico de procesos no infecciosos y de infecciones no habituales, especialmente por M. En las tablas 11 y 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los diversos microorganismos, así como las maniobras diagnósticas a emplear en los distintos tipos de NAC. Con la aplicación de este tipo de ventilación se pretende evitar la intubación y la VMI, ya que esta medida se acompaña de peor pronóstico. Sin embargo, en trabajos recientes se ha demostrado que el empleo precoz de la VNI en este grupo de pacientes se acompañó de un claro beneficio en términos de morbimortalidad. La ausencia de mejoría en este tiempo obliga a la intubación antes de que el paciente se haya agotado. Todo ello independientemente de la modalidad de ventilación que se utilice. En pacientes con neumonía unilateral se observó que los cambios de posición "el lado bueno abajo" favorecían la oxigenación El objetivo de esta alternativa terapéutica es el de mejorar la oxigenación gracias a su efecto vasodilatador sobre los capilares y arteriolas pulmonares de los alveolos ventilados, aunque esta respuesta puede ser sólo transitoria o, incluso, no presentarse. El shock se caracteriza por el mantenimiento de un estado de hipoperfusión tisular con aparición de un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de O 2 La posibilidad de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico ha de ser tenida siempre en cuenta. Sin embargo, no es preciso esperar los resultados de la prueba para iniciar el tratamiento esteroideo ,,, Por otra parte, también es necesario prestar atención al inicio temprano de la nutrición que, siempre que sea posible, ha de realizarse por vía enteral Tratamiento no antibiótico de la NAC grave. Secundariamente a este hecho, existe una activación de células de la inmunidad con atracción hacia el foco infeccioso de neutrófilos. Por ello, solo comentaremos algunos aspectos:. Por todo ello, dejando aparte la utilización en caso de shock séptico, con los conocimientos actuales, no estaría indicado su empleo en el manejo inicial de la NAC grave Nivel III , salvo en los pacientes infectados por el VIH con infección por P. No hay datos concretos de utilización de proteína C activada en NAC grave, aunque se conocen resultados de subgrupos procedentes del estudio PROWESS en los que parece que la infección pulmonar sería una de las localizaciones en las que se podría obtener mayor beneficio. Con estas premisas, en nuestro medio todos los pacientes con NAC subsidiaria de ingreso en el hospital deben de recibir una cobertura adecuada frente a S. En este apartado sólo nos referiremos al tratamiento empírico de pacientes con NAC y sin factores de riesgo para adquisición de infecciones por patógenos multirresistentes tabla En relación con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos estudios han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía para la disminución de la mortalidad 56, Nivel II. Actualmente, la cobertura de S. La ceftazidima, que tiene una escasa actividad antineumocócica, no debe emplearse. Para pacientes ingresados en planta se recomienda iniciar el tratamiento empírico con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionella , por lo que podría ser la recomendada Actualmente se dispone de presentaciones intravenosas de ambos antibióticos. Para pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, que presentan mayor gravedad, el tratamiento recomendado es ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido o una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada. Algunos estudios experimentales sugieren la superioridad de levofloxacino sobre los macrólidos para el tratamiento de las NAC por Legionella , pero los resultados obtenidos en otros trabajos con modelos animales no confirmaron este hecho Por ello no se puede recomendar de forma definitiva el uso preferente de levofloxacino en esta situación Nivel III. En este sentido ya se han descrito algunos casos de resistencia de S. La dosis de levofloxacino es de Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de etiología resistente. En este apartado se revisan los factores de riesgo de padecer una NAC en cuya etiología intervengan S. Sin embargo, no existen por el momento criterios que permitan identificar a priori de una forma fiable a aquellos sujetos con NAC por SPRP. Por otra parte, numerosos estudios ,,, han sugerido que la mortalidad de aquellos enfermos con NAC por S. Solamente en pacientes infectados por el VIH la presencia de altos niveles de resistencia a penicilina se acompaña de incremento de la mortalidad incluso con tratamiento apropiado. Por tanto, dado que no hay repercusión clínica negativa en cuanto al desenlace de aquellos pacientes con neumonía causada por S. La importancia de P. Por ello, tal como se ha comentado previamente, es muy importante mantener un alto índice de sospecha para tratar de identificar a aquellos pacientes con riesgo de NAC causada por este microorganismo, y que el espectro de la pauta empírica elegida lo cubra adecuadamente tabla Tampoco existe evidencia de que el tratamiento combinado sea uniformemente superior a la monoterapia. Sin embargo, teniendo en cuenta la elevada mortalidad asociada y el frecuente desarrollo de resistencias durante el tratamiento con monoterapia, tal como ocurre con la neumonía asociada a VM causada por P. Al elegir la combinación que cubra P. Ajuste del tratamiento antibiótico empírico. En todos los casos de NAC que siguen una evolución favorable es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial, en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. La negatividad de ambas pruebas no excluye una u otra etiología, por lo que debería continuarse con la terapia combinada propuesta. En este apartado nos referiremos al tratamiento de la NAC cuya etiología sea Legionella o un microorganismo multirresistente. Pero actualmente la evidencia clínica a favor de la eritromicina ha de ser valorada a la luz del hallazgo de nuevos antimicrobianos con una actividad in vitro superior, diversas ventajas farmacocinéticas y menor incidencia de efectos adversos. Resulta difícil valorar la eficacia de los nuevos antibióticos al no poder llevar a cabo estudios prospectivos controlados y comparativos. Las fluoroquinolonas son también muy efectivas frente a Legionella. Sobre la base de la evidencia disponible, las nuevas fluoroquinolonas parecen mejor elección que las antiguas, aunque las comparaciones clínicas son limitadas. Si bien la rifampicina es un agente muy activo frente a Legionella intra y extracelular , , sólo hay evidencia anecdótica que sugiere que la combinación de eritromicina y rifampicina mejora los resultados en pacientes inmunosuprimidos y en casos de neumonía grave con evolución tórpida. La rifampicina no debe usarse como monoterapia por haberse descrito la selección de mutantes resistentes a la misma. Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren que la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares En resumen tabla 13 , los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo e in vitro , pero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitis , pero en el caso de la neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos. Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Por tanto, la NAC por S. Existen algunos trabajos que señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica grave , Incluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con otros macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados. De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas. Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave Nivel II. Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana horas siguientes , con tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas , Las infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En primer lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. Para referirse a este proceso, en la literatura encontramos distintos términos como neumonía que no responde, neumonía que no se resuelve, o fallo terapéutico Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tratamiento, lo habitual es que tras unas primeras horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes tabla La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad neumonía multilobar, shock favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente entre polimorfismos del TNF y de la IL, la infección respiratoria y el shock 50, En este apartado se puede incluir el empleo de tratamientos antibióticos inadecuados en cuanto a dosis, vía de administración o a alteración de sus niveles por la existencia de interacciones medicamentosas. Pero las causas principales incluidas en este grupo van a estar relacionadas con los propios microorganismos responsables de la neumonía. Así, la NAC por S. Sin embargo, la mala evolución de la mayoría de las NAC viene determinada por la presencia de microorganismos no cubiertos por el régimen antibiótico empírico inicial, bien por su propia resistencia SPRP, S. Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con una NAC de mala evolución. Entre ellas podemos señalar las neoplasias, las hemorragias pulmonares, las enfermedades inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica y las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o el fallo cardíaco. Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como abscesos, cavitaciones o empiemas. Por otra parte, es preciso recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos. Se han de valorar tanto técnicas no invasivas como invasivas. También el empleo de la biopsia bronquial o transbronquial puede ser de utilidad, pero su valor va a depender de la probabilidad de existencia de otras patologías. No existen series de pacientes con neumonía de mala evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el impacto de las mismas. Existen descripciones de casos clínicos aislados, con diferentes patógenos. También es necesario asociar vancomicina o linezolid siempre que exista la posibilidad de SARM antibioterapia previa, alta prevalencia local, etc. En la prevención de la NAC podemos distinguir el control de las condiciones de riesgo para padecerla, de las cuales las principales modificables son el tabaquismo y la influenza gripe , y la lucha contra los patógenos que causan NAC, como el neumococo, mediante la vacunación específica, o la Legionella , cuyo control es medioambiental. Debe aprovecharse el episodio de NAC para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos que estén disponibles para ayudarle a su abandono 31, Nivel III. La vacunación antigripal es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. Aunque su eficacia es menor en los pacientes mayores de 65 años, previene la enfermedad grave y la muerte asociada , El Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación de personas mayores de 65 años y de otros adultos o niños con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales o inmunodepresión, así como de trabajadores sanitarios y, en general, de las personas que puedan transmitir la gripe a las poblaciones de mayor riesgo. No se ha demostrado que su empleo disminuya la incidencia de NAC, ya que la mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con gripe no complicada. Los interesados en ello pueden encontrar una información extensa en publicaciones recientes , Vacunación frente a Streptococcus pneumoniae. De hecho las recomendaciones de las autoridades sanitarias difieren de unos países a otros La interpretación de los datos sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica es compleja: tanto la restricción a los casos que cursan con bacteriemia, como la consideración del total de las neumonías constituyen, por defecto o por exceso, aproximaciones muy limitadas. La vacuna polisacarídica demostró su eficacia en ensayos clínicos realizados en los años setenta sobre poblaciones poco representativas de la población general y sometidas a condiciones especiales, con incidencias de neumonía neumocócica muy elevadas Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos realizados a partir de los años ochenta, que incluyeron pacientes de riesgo, no encontraron beneficios de la vacunación Posteriormente, con el aval de estudios de cohortes , y casos control , , la ausencia de efectos adversos relevantes y el relativo bajo coste de la vacuna, se extendió la recomendación de administrarla a la población anciana o con factores de inmunodepresión o enfermedad debilitante. En la elaboración de recomendaciones deben considerase dos perspectivas. La incidencia en la población joven y sana en la que la vacuna sí demuestra eficacia es baja como para constituir una prioridad. La administración tras 4 semanas del episodio de NAC proporciona respuestas similares a las obtenidas en los que no han sufrido NAC Es posible que la nueva vacuna conjugada frente a S. De hecho, datos muy recientes sugieren que el empleo de la vacuna conjugada en la población infantil reduce indirectamente la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en los adultos, efecto que podría deberse a la reducción de niños portadores de neumococo Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Miguel Servet. Hospital General. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Hospital Vall d'Hebrón. Hospital Germans Trias i Pujol. Hospital de Galdakao. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria. Fundación Hospital de Alcorcón. Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Ribera. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Hospital de Bellvitge..

Active Bacterial Core Surveillance Team. Clin Infect Di, 30pp.

Sexcamly com Sexy and hardcore lesbians, cartoon and funny porno animations. Nostringsfuck. Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren que la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares En resumen tabla 13 , los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo e in vitro , pero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitis , pero en el caso de la neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos. Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Por tanto, la NAC por S. Existen algunos trabajos que señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica grave , Incluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con otros macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados. De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas. Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave Nivel II. Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana horas siguientes , con tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas , Las infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En primer lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. Para referirse a este proceso, en la literatura encontramos distintos términos como neumonía que no responde, neumonía que no se resuelve, o fallo terapéutico Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tratamiento, lo habitual es que tras unas primeras horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes tabla La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad neumonía multilobar, shock favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente entre polimorfismos del TNF y de la IL, la infección respiratoria y el shock 50, En este apartado se puede incluir el empleo de tratamientos antibióticos inadecuados en cuanto a dosis, vía de administración o a alteración de sus niveles por la existencia de interacciones medicamentosas. Pero las causas principales incluidas en este grupo van a estar relacionadas con los propios microorganismos responsables de la neumonía. Así, la NAC por S. Sin embargo, la mala evolución de la mayoría de las NAC viene determinada por la presencia de microorganismos no cubiertos por el régimen antibiótico empírico inicial, bien por su propia resistencia SPRP, S. Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con una NAC de mala evolución. Entre ellas podemos señalar las neoplasias, las hemorragias pulmonares, las enfermedades inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica y las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o el fallo cardíaco. Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como abscesos, cavitaciones o empiemas. Por otra parte, es preciso recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos. Se han de valorar tanto técnicas no invasivas como invasivas. También el empleo de la biopsia bronquial o transbronquial puede ser de utilidad, pero su valor va a depender de la probabilidad de existencia de otras patologías. No existen series de pacientes con neumonía de mala evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el impacto de las mismas. Existen descripciones de casos clínicos aislados, con diferentes patógenos. También es necesario asociar vancomicina o linezolid siempre que exista la posibilidad de SARM antibioterapia previa, alta prevalencia local, etc. En la prevención de la NAC podemos distinguir el control de las condiciones de riesgo para padecerla, de las cuales las principales modificables son el tabaquismo y la influenza gripe , y la lucha contra los patógenos que causan NAC, como el neumococo, mediante la vacunación específica, o la Legionella , cuyo control es medioambiental. Debe aprovecharse el episodio de NAC para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos que estén disponibles para ayudarle a su abandono 31, Nivel III. La vacunación antigripal es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. Aunque su eficacia es menor en los pacientes mayores de 65 años, previene la enfermedad grave y la muerte asociada , El Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación de personas mayores de 65 años y de otros adultos o niños con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales o inmunodepresión, así como de trabajadores sanitarios y, en general, de las personas que puedan transmitir la gripe a las poblaciones de mayor riesgo. No se ha demostrado que su empleo disminuya la incidencia de NAC, ya que la mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con gripe no complicada. Los interesados en ello pueden encontrar una información extensa en publicaciones recientes , Vacunación frente a Streptococcus pneumoniae. De hecho las recomendaciones de las autoridades sanitarias difieren de unos países a otros La interpretación de los datos sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica es compleja: tanto la restricción a los casos que cursan con bacteriemia, como la consideración del total de las neumonías constituyen, por defecto o por exceso, aproximaciones muy limitadas. La vacuna polisacarídica demostró su eficacia en ensayos clínicos realizados en los años setenta sobre poblaciones poco representativas de la población general y sometidas a condiciones especiales, con incidencias de neumonía neumocócica muy elevadas Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos realizados a partir de los años ochenta, que incluyeron pacientes de riesgo, no encontraron beneficios de la vacunación Posteriormente, con el aval de estudios de cohortes , y casos control , , la ausencia de efectos adversos relevantes y el relativo bajo coste de la vacuna, se extendió la recomendación de administrarla a la población anciana o con factores de inmunodepresión o enfermedad debilitante. En la elaboración de recomendaciones deben considerase dos perspectivas. La incidencia en la población joven y sana en la que la vacuna sí demuestra eficacia es baja como para constituir una prioridad. La administración tras 4 semanas del episodio de NAC proporciona respuestas similares a las obtenidas en los que no han sufrido NAC Es posible que la nueva vacuna conjugada frente a S. De hecho, datos muy recientes sugieren que el empleo de la vacuna conjugada en la población infantil reduce indirectamente la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en los adultos, efecto que podría deberse a la reducción de niños portadores de neumococo Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Miguel Servet. Hospital General. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Hospital Vall d'Hebrón. Hospital Germans Trias i Pujol. Hospital de Galdakao. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria. Fundación Hospital de Alcorcón. Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Ribera. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Servicio de Microbiología. Hospital de Móstoles. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Hospital Dr. Las Palmas de Gran Canaria. Hospital de La Princesa. Hospital Parc Taulí. Hospital Clinic Universitari. Hospital Clinic i Provincial. Hospital de Cruces. Grupo de Estudio de la Infección en el Paciente Crítico. Hospital de Valme. Hospital del Mar. Hospital Príncipe de Asturias. They are focused on its application on CAP in immunocompetent population, 18 or more years old, requiring hospitalisation. Therefore, they will not be applicable for those pneumonias not requiring hospitalisation, neither for non pneumonic infections of the lower respiratory tract. They are neither applicable for children, cancer or immunocompromised patients, which we consider to have particular well defined characteristics which place them out of the scope of this document. Recommendations on this document have been classified in three levels of evidence, according to the Guidelines of the American Thoracic Society Level I prospective controlled trials, randomised, well designed studies and studies with a correct methodology , Level II prospective trials, controlled, well designed, not randomised studies, including cohort studies, case-control studies, and patient series , Level III studies with historical control and expert opinion. It is difficult to define CAP requiring hospitalisation on the basis of univocal criteria. A number of national and international societies tried to identify the different factors that permit us to identify patients with this type of infections. The presence of a new infiltrate is the radiological finding of pneumonia. Nevertheless, its use must be restricted to those situations requiring a specific differential diagnosis, in the case of failure in therapeutic response. However, the antibiotic treatment must never be delayed in order to obtain an adequate sample when it is difficult Level II. Quantification of isolates in different respiratory samples helps to distinguish colonization from infection. The presence of pathogens in these samples is diagnostic. Level II. This approach has improved these patients' prognosis Level II. The risk of bleeding complications must be evaluated Level I. In vitro studies suggest that azythromycin is better than other macrolides face to Legionella spp. But in areas with a high incidence of penicillin- resistant S. In this case, a combination of a beta-lactam with anti-pseudomonal and anti S. There are no significant data reporting that the addition of rifampicin improves the bactericidal effect. The resistance of this microorganism to macrolides evolves in parallel to penicillin. During its use, clinical failures and resistance development have been described. It is not proved that continuous intravenous infusion of beta-lactams is a more efficient therapy. If the patient does not improve, the following alternatives exist Level III : a imipenem, b cefotaxime or ceftriaxone associated to glycopeptide or levofloxacin, c linezolid. But in CAP caused by P. It is also necessary an appropriate oral tolerance and gastrointestinal absorption Level III. Nevertheless these general recommendations can be followed: a 7 to 10 days if the initial clinical evolution is favourable; b 10 to 14 days in CAP caused by Mycoplasma pneumoniae or Chlamydia pneumoniae ; c 10 to 14 days in immunocompetent patients with CAP by Legionella , which could be reduced to days when azitromicyn is used Level III. Thus, the empiric guideline must not be modified within the first 72 hours unless an important clinical worsening happens or it is suggested by microbiological results Level III. When there is risk for P. The episode of pneumonia must be taken into advantage for persuading the patient about the risks of smoking and provide him with the available resources to help him to stop smoking Level III. ISSN: Previous article Next article. Issue 1. Pages January Guías para el manejo de la neumonía comunitaria del adulto que precisa ingreso en el hospital. Guidelines for the management of community pneumonia in adult who needs hospitalization. Download PDF. Alos b , J. Blanquer c , F. Garau b , A. Guerrero b , A. Torres c , J. Cobo b , R. Jorda a , R. Menéndez c , P. Olaechea a , F. Rodríguez de Castro c , Grupo de estudio de la neumonía comunitaria grave. Sociedad Espa?? This item has received. Article information. TABLA 1. Criterios de ingreso hospitalario. TABLA 3. Criterios de gravedad en la neumonía adquirida en la comunidad NAC. TABLA 7. TABLA 8. TABLA Estudios diagnósticos para patógenos específicos de la NAC. Show more Show less. La neumonía adquirida en la comunidad NAC sigue siendo un problema sanitario de primer orden. En España, la incidencia de este tipo de infección es de casos por cada En ellas se abordan aspectos de epidemiología, índices pronósticos, etiología, diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad. El objetivo que se persigue es ayudar a los clínicos en la toma de decisiones, sin olvidar destacar la importancia que tiene el conocer las características particulares de la NAC en cada zona.. Palabras clave:. Community acquired pneumonia is still an important health problem. In Spain the year incidence is cases per , inhabitants with 53, hospital admission costing millions of euros per year. In the last years there have been significant advances in the knowledge of: aetiology, diagnostic tools, treatment alternatives and antibiotic resistance. The main objective is to help physicians to make decisions about this disease. The different points that have been developed are: aetiology, diagnosis, treatment and prevention.. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia.. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Results of a population-based active surveillance Study in Ohio.. Arch Intern Me, , pp. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults:a population-based study. Eur Respir, 15 , pp. The burden of community-acquired pneumonia in Spain. Eur J Public Healt, 11 , pp. Med Clin Barc, , pp. Q J Me, 65 , pp. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Intern Me, , pp. Community acquired pneumonia:aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thora, 51 , pp. The diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia. Arch Bronconeumo, 33 , pp. Indications for admission to the intensive care service of adult patients with severe infections. Enferm Infecc Microbiol Cli, 16 , pp. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. American Thoracic Society.. Tepoxteco and Teotlalilli are very happy with the ones I like because I do a lot of what they did not do for lack of time, I liked my work to improve the design and I join the wikipedia system of editing, besides that they consider me a excellent student in Nahuas languages. A difference of the users that here demand and always hinder the work, if I advise of the natives, I also have a story with a wide bibliography of Nahuatl languages. A big hug Steven, Shalom. No busco hacer mofa de nada porque mi trabajo es serio. Le muestro fotografías de mis trabajos y reuniones en la Universidad de Varsovia, en la UNAM mi alma mater y en Wikipedia respecto a las lenguas nahuas, pues ahora usted puede comprobar que no soy un editor ordinario como le hicieron creer, muchos años de trabajo me avalan, a mi si me molesta que a usted lo timen. I do not seek to make a mockery of anything because my work is serious. I show you my photographs about my works and meetings at the University of Warsaw, in Poland [] , at UNAM my mother university and in Wikipedia about the Nahuatl languages, because now you can prove that I'm not an ordinary user as you were led to believe, many years of work guarantee me, is bother for me that you get ripped off. Por eso, señor Steven le he dicho muchas veces que me pregunte personalmente para que pueda aclararle sus dudas sobre los idiomas de México, ya que usted sabe muy bien que no soy un usuario ordinario respecto al tema de las Lenguas Nahuas, me apena mucho que lo timen; pero como amigo que soy de usted, pregunteme lo que guste respecto al tema o a cualquier tema y no se involucre en la guerra sucia en mi contra. Good afternoon, you are a witness that I have responded to the requests made to me in less than 72 hours Incubator:User talk:Marrovi , and I gave my word as a gentleman, I hope the discussion continues without blockages. I am not an ordinary user, I have studied the Nahuatl languages for many years. Thank you very much, regards. Si he dicho algo malo o haya hecho algo que le moleste, le pido una disculpa, nunca he tenido la intensión de afectarlo o pasarme de listo con usted porque usted me parece una persona agradable y recta. Up to this moment Akapochtli is the only user who does not want me to return to Huiquipedia because he himself made the decision to block me, by logic I will never return to edit there because it is the decision making in Huiquipedia. Huiquipedia is not a democratic space nor is there mutual help and everyone edits about what they want without relation to the Nahuas and that is well known by Steven, but it is not convenient for others to find out, there in Huiquipedia, if you contradict Akapochtli you are expelled by himself, if indeed it were true that there are excellent articles, I would not have to attack Huiquipedia, huvo native speakers and these were attacked and rejected by Akapochtli himself. I was the main editor of many great articles and now it turns out that I violated the copyright for copying in Incubator the articles that I edited in Huiquipedia. Whoever believes that in huiquipedia you can read good articles, is wrong, the absence of native speakers is an obvious sign of bad articles, meztizo is not synonymous with a Nahuatl speaker, it has taken me more than 10 years of my life to learn Nahua languages. For the reasons that I spoke a few hours ago with true indigenous friends of the continent, I retire from Incubator and I will not continue editing because my only interest here was to look for spaces for indigenous languages, I do not need a one year blockade or a blockade to always, I am a man of my word, my ancestral values Crypto-Jews do not allow me to lend myself to games and humiliations, I am a worthy man and my word is true. I apologize if I offended someone. Thank you, good bye. I was blocked in Huiquipedia by an user who is the only one who administers there, there is no democracy in Huiquipedia and in addition there are many misguided articles, with invented words and without an academic body that rejects the errors of each article, there everyone applies its rules, l ocual denigrates the Nahuatl languages. As the articles that I passed to the incubator were edited by me, now I'm accused of copyright violation in the articles that I edited in Huiquipedia, it turns out that I can not improve or expand them because there is violation, and as I do not intend to fall games or mockery of blockages, I have taken the decision not to continue writing in the incubator, in addition to having only one user who controls everything in Huiquipedia, I will never be unblocked and will never give credit to my work because he makes others believe he is only one who knows the Nahuatl languages, in a few words he does not like to be corrected nor does he like to have competition, since it is the only way to deceive anyone that he is the only one who knows the subject and that is why he uses his power when he sees his interests in danger, but not the interests of native Nahuatl speakers. I think I should stop editing in the incubator, because now it will be more difficult to convince the real speakers to edit in wikipedia, there is no case that I support the projects if they decided not to continue with wikipedia. Huiquipedia is not a project endorsed by them, native speakers, those who edit there are mestizos and lack knowledge about indigenous peoples, they also only have a single psdo-active administrator who controls everything and the articles lack quality, responds only to the vision of the mestizo and if they do not like you they block you. Due to the fact that I stop editing here, I will not lose my knowledge about Nahuatl languages, this is simply not the place and they are directly running me from the project, I am not welcome, nor am I invited to edit. Huiquipedia does not correspond to a particular language, it's a jumble of orthographies of several life and dead Nahua languages, there are many words invented by the users themselves that are not understood by native speakers and also if the administrator does not like you will be blocked by himself. It only focuses on me because I am the enemy, will it be able to correct the mistakes of Ricardo, Cuaitl, Akapochtli? Of course he will not do it because the person to attack is for me, and with that same argument to block me, it is the same rigor with which he assaults me. A person who is not a native speaker such as Tepoxteco, will never defend native speakers, of course who will protect the poor articles of the mestizos Ricardo, Cuaitl, Akapochtli , Akapochtli was Nahuatl student as me, no Nahuatl native speaker. Liuxinyu do not let yourself be easily fooled, the fact that it has been sysop there is no guarantee that it does its job well in Huiquipedia or that it is really worried about the Nahua leguas, but when despising native speakers like Tepoxteco or Teotlalilli there is also no security for a speaker native want to edit, they are not the Akapochtli's students. Akapochtli and all mestizos must be under the orders of Tepoxteco as Teotlalilli because they are true native speakers of Nahuatl languages. Moreover, I challenge him. Marrovi , please, show us a single invented word in the text of Atl cahualo , Patolli , Acamapichtli or Tonalpohualli. Obviously Marrovi didn't write these. These articles are written in central Nahuatl and are perfectly understandable by its speakers, there is no kind of "jumble". Marrovi : I challenge you , please, show us what mistakes they have, if you are able to do it. Are you realy? I'm a teacher in my university, I havent'n time in this momment, but many words are inventeds by us without Tepoxteco. Yes of course, if you want corrections, I have got many books in Nahuatl languages. I'm afraid I can't leave behind without clarifying his long wall-texts, this is the reason why I didn't want to partake here, his speeches that force us to quit the subject again and again and form a long chain of smaller matters which in turn have no end. Marrovi's speech forces me to respond, it is necessary to show his incomprehension and that he is wrong about me. No Marrovi, I'm not here to cheat anyone, please show us a single diff where I say without a doubt a lie; I come to set a solid starting point, my comments seek to show the deepest reasoning and not just follow a bad trend. Yes Marrovi, I wasn't born speaking Nahuatl, nevertheless my first words in this language I pronounced them in , six years before you were born. I lived in the community of Zitlala, Guerrero, where I learned to speak Nahuatl and I used it daily because I was a Community Instructor there between and , when you were just two years old and you were not even going to kindergarden I already spoke it. So when you had not even finished Primary school I already spoke in three variants; for this reason it is absurd for me that you go around spreading that according to you, I am following your steps, when I had already participated in countless activities and I had even worked in communities; Before the year , together with other scholars, we had already pondered on the situation and the future of the Nahuatl languages, we proposed different scenarios and we calculated results, it is necessary to tell you that our forecastings have been quite accurate. And all this long before any statement of yours. Yes Marrovi, it isn't my maternal language but I am a Nahuatl speaker and I do it properly, in fact I have even spoken with Tepoxteco a couple of times and I have recordings of evidence. I don't looking for new native friends on Facebook, they want to be my friends when they see my writings and comments, they like how I write nahuatl and I talk with them in their own language. No Marrovi, I'm not a student like you, please don't try yourself compare with me, I don't hide myself behind of native speakers, I've learned enough to understand for myself and in very specific cases like this I know that you with your photos and presumptions you intend to place yourself above us, photos and diplomas say us where you was not what you know, you feel as untouchable and unbreakable person, despite you're suffered in recent years one drubbing after another. No Marrovi, I don't look down on other native speakers, nor do I despise other users like you do when talking about those who currently participate in Huiquipedia. No Marrovi, I don't defend the Huiquipedia or the users. It is true, it is necessary to correct many things but let me tell you something, there we will follow the advice of true native speakers without political pretensions who are helping with creative ideas, they are around 20 people and form a Council who endorse the changes under way, noway we will follow the ridiculous indications of a pretentious like you. No Marrovi, I've never stopped Tepoxteco or Teotlalili, they have the open doors of Huiquipedia, actually and currently I don't have any problems with them; I just understand, you're facing us each other, you're a Troll, you put words in my mouth and you incite them, then you come here and you write that they are annoyed with me, You are the one who says everything! And trust me, they will sooner or later notice that you are using them for your benefit, you really abuse them and you don't stop using them as a shield and pretext. Steven, Liuxinyu and Maor, I will write some sub-pages with explanations about why we must close the testing of Central Nahuatl and Classical Nahuatl, moreover I will do another for support three variants. Template:Engflag I apologize for writing this in English, but I wish my reasoning to be clear. I take this step reluctantly. But I am going to propose that Marrovi be banned from Vikipedya. That ban would be enforced by an indefinite block, and can be appealed after one year. I have long given Marrovi the benefit of the doubt. I think he is an honorable person. I think he has tried hard to learn Judeo-Spanish, and to contribute here to the best of his ability. He has not violated the limitation we placed on him as to how frequently he can create new pages. And as he claims crypto-Jewish ancestry, at a certain point this should be a community that is open to him and that welcomes him. Still, at the end of the day, if I had to summarize the problem with Marrovi briefly, it would be that. Marrovi is simply too high-maintenance for us here. It takes too much work to keep his contributions acceptable. And we do not have sufficient editor resources to do that work properly. Marrovi just avoided a global ban on substantially these grounds a little over a year ago. At that, the global ban was avoided because individual wikis were handling things locally, usually by individual blocks or bans. We have recently had discussions on the Wikimedia Incubator about Marrovi's contributions to Nahuatl-language test projects. And it has become clear to me that at the end of the day, there is still something Marrovi doesn't understand about contributing here on Wikimedia projects like Vikipedya or Incubator:. It is this, more than anything else, that leads me to this proposal. I think the poor quality of much of Vikipedya—we have over 2, stubs—has made prospective contributors reluctant to come here. And while Marrovi has contributed some good material, much more of the material is poor, or consists only of stubs. On the whole, I think he has been a negative to the project. I think it is time that Vikipedya moves on, cleans up, and tries to bring some new contributors in to improve the project. I would add one other point. If we had a larger community here already—one where there were sufficient contributors fluent in Judeo-Spanish to keep an eye on Marrovi's contributions—I could justify continuing to give him the benefit of the doubt. If, in one year, or three, or five, we have that type of larger contributor community, we can consider whether or not it is reasonable to lift this ban. But until and unless that happens, I don't think we can afford him here any more. Template:Espflag Una disculpa a todos por escribir en castellano, soy mexicano y mi lengua materna es esta. Soy de sangre sefardí y estoy orgulloso de ello, eso no es nada extraordinario, miles de mexicanos somos de origen judeo-español; pero esto no es un pretexto para estar aquí o argumentarlo como un derecho de posición, ni para querer convencer a alguien para que sienta compasión por mi, estoy aquí porque pensé que todos los usuarios son parte de una comunidad seria, trabajadora, libre de complejos, de envidias y dispuesta a trabajar conmigo; pues algunos si lo son, pero por lo que veo no todos son gente de palabra. Ni modo Sr. Señor Steven yo no soy el juguete de nadie, tengo dignidad, haga usted lo que mejor le plazca y le dictaminen sus reglas personales, pero de mi no se burle, sea respetuoso con las personas y quédese con su Vikipedya porque yo me quedo con lo mejor del conocimiento, que es haber aprendido a escribir y hablar judeo-español. Yo habría entendido perfectamente bien de que no soy bienvenido y habría dejado de editar, sin andar inventando cualquier pretexto para respaldar bloqueos, esto si es de hombres y de verdaderos caballeros. Marrovi discusión 12 abr UTC. What's the propose of this talk page of a closed RFC? I'm afraid this case is too new for me to judge, that a user copied a lot of large threads from other wikis to this one talk page but no originale propositum. Primero de todo. Siento escribirte, porque sé que no quieres que lo haga. Pero es que he visto una notificación que me ha parecido que me has dirigido a mi persona. Alguien que dice que dice que no soy un nativo, sin aportar ninguna prueba de ello. Ya le he dicho que soy mexicano, nacido en México, de padre, abuelos, tararabuelos mexicanos. Hasta la noche de los tiempos. Tengo mi acta de nacimiento, mi pasaporte, mi cartilla militar, mi tarjeta electoral, el CURP Alguien que no explica qué entiende por ser nativo. A los que no se les puede juzgar en su dominio de la lengua porque nada escriben. Y se sienten con mayor derecho a escribir en esta lengua. Gente que desprecia al resto de los mexicanos y que valoran la mexicanidad como algo que no quieren compartir. Es un trabajo que he ido mejorando y que estoy preocurando documentar. Lo voy mejorando poco a poco. Todo el mundo puede acudir a los diccionarios existentes de Simeon, de Alonso de Molina Creo que enriquece al lector y no anula su libertad de información. Muchos son personajes que a nadie importan, que nadie se preocupó de subirlos a la Huiquipedia. Yo he pensado que son parte de la cultura universal. Por ejemplo, arremete contra mi escrito sobre Gustavo Adolfo Bécquer. No entiendo a ese señor. Barrioflores talk , 8 February UTC. La rabieta de muchos wikimedianos era actuar en mi contra y desplazarme de lo que yo inicié con las lenguas indígenas en la incubadora y se conectaron por diversos medios electrónicos para llevar su propio rumbro sin mi presencia, buscaron las mejores estrategias para desplazarme y quedarse con el crédito sin mi presencia; pues al menos me hubieran mencionado sobre la información que les compartí. Primer intento de cerrar la Huiquipedia. Se prolongó por varios meses hasta que el steward FM-Warburg estableció un período de cierre del 18 al 25 de julio de El resultado fue "Permanece el proyecto". Historial del primer intento de cerrar Huiquipedia. Es interesante revisar este historial debido a que, se entiende y se acepta, que después de su cierre NADIE debe alterar su contenido o agregar comentarios. Sin embargo el usuario Marrovi modificó e incluso BORRÓ información de esta propuesta, acciones que causan sanciones y que sorprende que no lo hayan detectado los administradores, quienes por lo menos deberían haber revertido esas ediciones de vandalismo. Segundo intento de cerrar Huiquipedia. Solicitado por Marrovi el 7 de octubre del Cerrada la solicitud el 6 de noviembre del con la conclusión "Improcedente". Esta wikipedia carece de calidad y hablantes nativos del idioma, por esa razón no prospera su contenido. Allí existe mi expediente para que enteres de este desgastarte caso en mi contra. El 1 de julio del el usuario Marrovi llevando un proceso "controlado", impone una escritura simplificada para facilitar la edición a través de medios electrónicos. Durante 15 días manipula la votación, para obtener el resultado deseado que quería imponer desde Me despido y buena tarde. Estaré al pendiente. Acerca de esto, la sección mía que borraste, es información que estaba pensando en colocar dentro del artículo. Estoy consciente que es información que puede herir algunas sensibilidades que de hecho inmediatamente respinga y evade todo bloqueo para forear , pero los hechos y la verdad así son. Estaré muy agradecido de leer tu comentario. Ha estado actuando Geom para contenerlo, pero al parecer no va a parar. Como lo había dicho, el problema es que se cuelga de cualquier dirección electrónica libre que encuentra, por lo que no sé si sea recomendable bloquearlas. Las tres direcciones IPV6 que uso son:. Ha recreado por lo menos unos 20 artículos por este medio. Recordemos que todo escrito que se genera sobre este caso, debe estar aquí almacenado para poder emitir un juicio. Todo seguimiento al tema del baneo del solicitante, aquí debe quedar plasmado. Deja de borrar mis comentarios. Eur Respir, 8 , pp. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. Epidemic respiratory viruses. Postgrad Me, , pp. Aetiology, outcome and prognostic factors in community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Eur Respir, 3 , pp. Simplified prediction rule for prognosis of patients with severe community-acquired pneumonia in ICUs. Rapidly fatal outcome of bacteremic Klebsiella pneumoniae pneumonia in alcoholics. Q J Me, 64 , pp. Prognostic factors of severe Legionella pneumonia requiring admission to ICU. Severe community-acquired pneumonia in ICUs:prospective validation of a prognostic score. Intensive Care Me, 22 , pp. A predictive model for the treatment approach to community-acquired pneumonia in patients needing ICU admission. The intensive care management, mortality and prognostic indicators in severe community-acquired pneumococcal pneumonia. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. Comparative validation of prognostic rules for community-acquired pneumonia in an elderly population. Eur Respir, 14 , pp. Safely increasing the proportion of patients with community-acquired pneumonia treated as outpatients:an interventional trial. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. Validation and application of the pneumonia prognosis index to nursing home residents with pneumonia. J Am Geriatr So, 46 , pp. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia:implications for practice guidelines. Severity prediction rules in community acquired pneumonia:a validation study. Thora, 55 , pp. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation study. Thora, 58 , pp. Severe community-acquired pneumonia:use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic criteria. Assessment of prognosis in patients with community-acquired pneumonia who require mechanical ventilation. Clinical application of a prognostic model for severe community-acquired pneumonia. Aetiology of community acquired pneumonia in Valencia, Spain:a multicentre prospective study. Thora, 46 , pp. Aetiology of community-acquired pneumonia:a prospective study among adults requiring admission to hospital. Thora, 50 , pp. Enferm Infecc Microbiol Cli, 17 , pp. Community-acquired pneumonia in very elderly patients:causative organisms, clinical characteristics, and outcomes. Medicine Baltimore, 82 , pp. Prospective study of epidemiology and prognostic factors in community-acquired pneumonia. Value of the polymerase chain reaction assay in noninvasive respiratory samples for diagnosis of community-acquired pneumonia. Microbiological testing and outcome of patients with severe community-acquired pneumonia. Is Streptococcus pneumoniae the leading cause of pneumonia of unknown etiology? A microbiologic study of lung aspirates in consecutive patients with community-acquired pneumonia. 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Effectiveness of oseltamivir in preventing influenza in household contacts:a randomized controlled trial. Current strategies for management of influenza in the elderly population. Prevention of pneumococcal pneumonia by vaccination..

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Eur Respir, 3pp. Simplified prediction rule for prognosis of patients with severe community-acquired pneumonia in ICUs. Rapidly fatal outcome of bacteremic Klebsiella pneumoniae pneumonia in alcoholics. Q J Me, 64pp. Prognostic factors of severe Legionella pneumonia requiring admission to ICU. Severe community-acquired pneumonia in ICUs:prospective validation of a prognostic score. Intensive Care Me, 22pp. A predictive model for the treatment approach to community-acquired pneumonia in patients needing ICU admission.

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Thora, 46pp. Aetiology of community-acquired pneumonia:a prospective study among adults requiring admission to hospital. Thora, 50pp. Enferm Infecc Microbiol Cli, 17pp. Community-acquired pneumonia in very elderly patients:causative organisms, clinical characteristics, and outcomes. Medicine Baltimore, 82 tivo hide títulos para adultos, pp. Prospective study of epidemiology and prognostic factors in tivo hide títulos para adultos pneumonia.

Value of the polymerase chain reaction assay in noninvasive respiratory samples for diagnosis of community-acquired pneumonia. Microbiological testing and outcome of patients with severe community-acquired pneumonia. Is Streptococcus pneumoniae the leading cause of pneumonia of unknown etiology?

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No hay datos convincentes que demuestren que la adición de rifampicina en los casos graves mejore su efecto bactericida. El uso de macrólidos en monoterapia para el tratamiento de la NAC por neumococo ha de ser seguida de forma especial e, incluso, se debería evitar en los episodios graves Nivel II. La resistencia de este microorganismo frente a macrólidos evoluciona en paralelo a la de la penicilina. Se han descrito fracasos clínicos y desarrollo de resistencias durante su empleo. Si la evolución clínica no es buena, existen las siguientes alternativas Nivel III : a imipenem, b cefotaxima o ceftriaxona asociada a glicopéptido o levofloxacino, y c linezolid. En general, el uso de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Pero, en la NAC por P. Tratamiento antibiótico secuencial. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas. Duración del tratamiento antibiótico. No se han realizado hasta el momento estudios dirigidos a determinar la duración del tratamiento antibiótico en la NAC grave. En este grupo se incluye tanto el fracaso terapéutico precoz, como la neumonía progresiva o la neumonía de lenta resolución. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias, de tipo infeccioso o no, que pudieran estar presentes tabla Es preciso repetir una anamnesis detallada, buscando especialmente factores de riesgo para microorganismos multirresistentes o no habituales. Se han de recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos tabla 12 , mediante el empleo de técnicas invasivas o no invasivas. Recurriremos a la biopsia pulmonar por toracotomía cuando las otras exploraciones no nos hayan permitido establecer un diagnóstico Nivel III. La mejoría clínica inicial de la NAC no se produce habitualmente antes de las h de iniciado el tratamiento antibiótico. Por eso, la pauta empírica no debe modificarse en las primeras 72 horas a no ser que se produzca un deterioro clínico importante o los datos bacteriológicos lo aconsejen Nivel III. Es preciso tratar las complicaciones que pudieran existir, optimizar el tratamiento antibiótico dosis, intervalo, vía de administración y ampliar su espectro incluyendo microorganismos menos frecuentes o resistentes. Si existen factores de riesgo para P. Debe aprovecharse el episodio de neumonía para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos disponibles para ayudarle a su abandono Nivel III. Es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. La NAC es una enfermedad con un alto impacto social. En Estados Unidos se diagnostican un total de 4 millones de episodios anuales, que determinan de En España, su incidencia es de casos por cada Los diferentes patógenos, la virulencia variable entre las distintas cepas, las enfermedades subyacentes y la capacidad individual de respuesta frente a la infección tienen una gran influencia en la forma de presentación y en la evolución de esta enfermedad, que en bastantes casos requiere el ingreso hospitalario, y en donde hay que diferenciar un subgrupo de enfermos que por su especial afectación necesitan ingresar en una unidad de medicina intensiva, con abordaje clínico y terapéutico específico. Por tanto, no se van a tratar en él aspectos relacionados con las NAC que no precisan hospitalización, ni las infecciones no neumónicas del tracto respiratorio inferior. La regla predictiva de la BTS se derivó de un amplio estudio prospectivo que incluía a pacientes ingresados por NAC, que fue validado de forma independiente en otros pacientes hospitalizados 8. Una regla alternativa, que incluía un cuarto criterio, la confusión mental, mostró que en los pacientes con dos de estos cuatro factores el riesgo de evolución fatal se multiplicaba por 36 9. En la SEPAR definió un conjunto de factores basados en la edad, presencia de comorbilidad previa, gravedad del proceso neumónico y respuesta al tratamiento, que debían valorarse en orden a decidir el ingreso hospitalario de los pacientes afectos de NAC tabla 1 También, en la SEMICYUC elaboró unos criterios de ingreso en las UCI para aquellos pacientes con neumonía, y que se basaban en la presencia de insuficiencia respiratoria o de sepsis grave tabla 2 Por tanto, valorar cada uno de estos criterios de gravedad de forma aislada daría como resultado un exceso de sensibilidad, y sería un mal instrumento para identificar los pacientes con un riesgo elevado de mortalidad. Para identificar una NAC como grave, las nuevas normativas de la ATS 1 requieren la presencia de al menos dos de los seis criterios "menores", o uno de los cuatro criterios "mayores", ya definidos en las primeras normativas de Por tanto, tienen un valor limitado a la hora de decidir el ingreso de un paciente en el hospital o en la UCI. Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en el hospital. La NAC es una enfermedad de gravedad variable y, por tanto, no todos los casos van a necesitar ingreso en el hospital. Cuando se revisan sus tasas de admisión, se observan unos resultados variables en las distintas series. Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en la UCI. Para la adquisición de una neumonía comunitaria grave. Diferentes estudios han demostrado que los pacientes ancianos tienen tanto una mayor incidencia de neumonía como de mortalidad asociada a la misma 2, Sin embargo, por sí misma no es un dato a tener en cuenta en la decisión de ingresar o no en la UCI a un paciente con neumonía. Se ha demostrado que otras comorbilidades frecuentes como las enfermedades pulmonares, el asma bronquial y las cardiopatías son factores de riesgo de neumonía en el anciano Algunas comorbilidades que habitualmente se asocian a NAC, y que pueden predisponer al desarrollo de una infección grave, son la EPOC, el alcoholismo, la cardiopatía crónica y la diabetes 1,, , así como el tabaquismo, que también aumenta la incidencia y gravedad de la NAC por varicela y es el principal factor de riesgo de enfermedad invasora por neumococo Asimismo, el uso de corticoides parece aumentar la incidencia y gravedad de las infecciones mediante la afectación, al parecer dosis dependiente, de la inmunidad celular Tanto la diabetes mellitus como las alteraciones del nivel de conciencia conllevan un aumento del riesgo de padecer neumonías Para la aparición de complicaciones en la NAC. Sin embargo, una proporción pequeña pero significativa de enfermos que inicialmente parecen tener un cuadro neumónico leve van a requerir hospitalización en el transcurso de su enfermedad. Fine et al 38 identificaron cinco variables que predecían el deterioro clínico de aquellos individuos que habían iniciado su tratamiento en régimen extrahospitalario tabla 4. En otro estudio 39 la NAC que requería ingreso en UCI se asociaba a ciertos patógenos como Streptococcus pneumoniae , bacilos gramnegativos entéricos y Pseudomonas aeruginosa ; pero una limitación evidente de este trabajo es que la etiología de la NAC raramente se conoce en la evaluación inicial del paciente y, por tanto, no puede formar parte de los criterios de evaluación inicial del riesgo En otro trabajo se observó que la presencia de dolor pleurítico era un factor protector De todas formas, hay que tener en cuenta que estos resultados pueden estar sesgados al incluir estudios de períodos de tiempo, poblaciones y hospitales diferentes. Pero la identificación repetida en distintos estudios de determinados factores pronósticos es un elemento adicional importante. Desde un punto de vista clínico, los factores pronósticos de los pacientes con NAC ingresados en el hospital se pueden clasificar en subyacentes, basales y de progresión de la enfermedad o evolutivos En este sentido, en un estudio sobre factores de riesgo y de pronóstico de la NAC se demostró que si los pacientes, previamente al episodio neumónico, estaban encamados o tenían trastornos deglutorios, su probabilidad de muerte era 7 a 10 veces superior, siendo por tanto estas variables los descriptores fundamentales de comorbilidad asociada. En este mismo estudio, la edad no fue un factor independiente relacionado de forma significativa con un mal pronóstico Por tanto, parece que existe una tendencia a la aparición de formas particularmente graves de la NAC determinada genéticamente. Sin embargo, en otras publicaciones las comorbilidades presentes en el paciente no parecieron influir en la evolución de la NAC 24, En este grupo de factores subyacentes hay que incluir también la observación de varios autores confirmando las implicaciones pronósticas adversas del tratamiento antimicrobiano inadecuado, o del retraso en el inicio de un tratamiento correcto antes de la hospitalización 7,29,44, Posiblemente la reducción precoz del inóculo bacteriano es un factor crítico para el control de la respuesta inflamatoria, potencialmente peligrosa, frente al patógeno Incluyen todos aquellos datos disponibles en el momento de la evaluación inicial del cuadro o durante las 24 horas siguientes al ingreso en el hospital, y que van a reflejar variables relacionadas con la enfermedad neumónica aguda. Por otra parte, en diversos trabajos se ha observado la asociación de ciertos patógenos con una mayor probabilidad de fallecimiento. Otros agentes, como S. Por el contrario, otros estudios han mostrado que la etiología microbiológica no tiene valor pronóstico Independientemente del patógeno causal, la bacteriemia se ha descrito repetidamente como factor pronóstico significativo 29,39,64 , aunque en al menos un estudio no se encontró que la bacteriemia neumocócica se asociara con un incremento de la mortalidad Desgraciadamente, la mayoría de estos factores pronósticos no son de gran ayuda a la hora de cambiar o ajustar las actitudes médicas destinadas a reducir la mortalidad causada por la NAC grave. En un intento de diseñar reglas que permitan predecir la evolución de la NAC y ayudar en la toma de decisiones clínicas, se han empleado diversos modelos multivariantes. A cada una de las variables presentes se le adjudican unos puntos determinados y, de acuerdo con el total obtenido, los pacientes se clasifican finalmente en 5 niveles: las categorías I a III corresponden a pacientes de bajo riesgo mortalidad Otros estudios han explorado el potencial que supone el sistema de puntuación de Fine. Así, Marrie et al 69 llevaron a cabo un estudio aleatorizado en 19 hospitales canadienses de distintos niveles con el fin de evaluar unas guías de actuación clínica en la NAC. En el brazo de intervención se administró levofloxacino, mientras que en los pacientes del brazo convencional la terapéutica antimicrobiana se dejó al libre criterio del médico responsable. El lugar donde debía de ser tratado el paciente se asignó en función de la puntuación de la escala PSI. Sin embargo, conviene recordar que incluso los pacientes con NAC de bajo riesgo de muerte pueden desarrollar un inesperado deterioro en las primeras horas tras el inicio del tratamiento antimicrobiano empírico. Sin embargo, no todos los estudios han podido confirmar los valores predictivos de estas reglas pronósticas 67, Este índice tiene la limitación de que combina variables subyacentes y basales con otras que sólo pueden ser evaluadas durante la evolución de la NAC. En consecuencia, tiene una utilidad limitada para establecer el pronóstico de un paciente en el momento del ingreso en la UCI. De acuerdo con ellos se clasificaron los pacientes en tres categorías. En los grupos de bajo clase I y alto riesgo clase III , la predicción de la evolución final fue correcta, mientras que en los pacientes de clase II pronóstico inicial impreciso fueron esenciales tres factores evolutivos para anticipar la evolución de la enfermedad: presencia de sobreinfecciones nosocomiales del tracto respiratorio inferior, de complicaciones inespecíficas relacionadas con la NAC, y de complicaciones relacionadas con la sepsis. Tras una adecuada validación, esta regla simplificada podría tener importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Pascual et al 75 han descrito una regla de predicción de mortalidad hospitalaria en pacientes con NAC que requieren VM, empleando para ello datos que se obtienen durante las primeras 24 horas desde su inicio. En general, las reglas de predicción pueden simplificar en exceso la manera en que el clínico interpreta las variables predictoras y subestima las preferencias de los pacientes. Cualquiera que sea el interés terapéutico real de estos índices para la población global con NAC, su valor para el manejo de aquellos pacientes con NAC grave que requieren cuidados intensivos parece cuestionable. El conocimiento de los agentes responsables de la NAC que precisa ingreso en el hospital es fundamental a la hora de seleccionar un tratamiento empírico coherente. Es importante resaltar que la proporción de pacientes con NAC que ingresan en el hospital varía entre países, y la de los que ingresan en la UCI puede varíar incluso entre hospitales. Otras van a ser los tipos de muestra clínica usados para el diagnóstico, la metodología microbiológica empleada y los criterios que se usaron para interpretar los resultados diagnóstico de presunción frente a diagnóstico definitivo. Aun teniendo en cuenta todo lo anterior, aproximadamente 10 patógenos distintos van a ser la causa de la gran mayoría de casos de NAC que requieren hospitalización. En la tabla 7 se puede observar un resumen de los agentes implicados y su frecuencia. Microorganismos que causan NAC en pacientes que ingresan en el hospital. A pesar de todo, su frecuencia puede estar infravalorada: en un estudio reciente realizado en España se demuestra que muchos pacientes con NAC que ingresa en el hospital sin diagnóstico etiológico tienen en realidad una neumonía neumocócica Por otra parte, es posible que ciertos microorganismos tengan una predilección estacional neumococo, H. También Legionella es frecuente, ocupando el segundo o tercer lugar en las series publicadas 29,39,41,77,80,87, Los bacilos gramnegativos, e incluso S. Sin embargo, los agentes denominados atípicos como C. Factores dependientes del huésped. En otros trabajos, también realizados en nuestro país, se confirmaron unos resultados similares 27, En el primer caso los microorganismos implicados fueron: S. La incidencia de virus es menos conocida, pero se han descrito epidemias de infecciones graves por virus influenza y respiratorio sincitial Curiosamente, C. La etiología polimicrobiana es muy variable, con cifras que van desde 96 hasta, como señalan Ruiz et al 39 , ser la enfermedad con mayor riesgo de etiología mixta odds ratio [OR] 1,8. En los pacientes con enfermedad estructural pulmonar, como bronquiectasias, fibrosis quística o EPOC de grado severo 90,93,97 , las enterobacterias y P. Así, la insuficiencia cardíaca congestiva es un factor de riesgo para NAC, y experimentalmente se ha comprobado que el edema pulmonar puede predisponer a infecciones por S. En los pacientes diabéticos se ha encontrado una mayor frecuencia de NAC por S. La aspiración es un hecho frecuente, sobre todo en aquellas situaciones con bajo nivel de conciencia y en esos casos la etiología suele ser polimicrobiana con predominio de los microorganismos anaerobios Tratamientos crónicos con corticoides. A pesar de la inexistencia de estudios controlados, la utilización de corticoides parece aumentar tanto la incidencia de infecciones en general como la gravedad de éstas. La exposición ambiental o laboral puede orientar hacia etiologías por microorganismos específicos o poco frecuentes en la NAC grave. Algunos microorganismos pueden aparecer en forma de ondas epidémicas en la comunidad o como brotes epidémicos. En las tablas 9 y 10 se detallan distintos factores ambientales o laborales junto con los microorganismos habitualmente relacionados con ellos. Factores de riesgo específicos para diferentes microorganismos. La elevada prevalencia de S. Por ello, conviene recordar otros factores de riesgo de resistencia frente a otras familias de antimicrobianos. Es similar el incremento de resistencia frente a las nuevas fluoroquinolonas, especialmente levofloxacino que, aunque todavía es poco frecuente en España, se ha asociado a tratamientos previos con esta familia de antibióticos OR 10,7 Los pacientes fumadores, con EPOC o inmunosupresión, tienen un mayor riesgo de infección por este microorganismo , Puede presentarse en forma de brotes, ligado a torres de frío con agua contaminada o alteraciones en los sistemas de aire acondicionado. Suele ser causa de NAC en sujetos que han padecido infecciones respiratorias víricas, en particular por el virus influenza, pero también en pacientes con procesos crónicos respiratorios como EPOC y bronquiectasias, en diabéticos y en inmunodeprimidos. Otros factores como la comorbilidad, la gravedad inicial y la respuesta del huésped modifican la imagen de la NAC , La experiencia del radiólogo aumenta significativamente la sensibilidad de la RxT como método de diagnóstico de NAC La mayor utilidad de la RxT en la NAC radica en ayudar a comprobar la extensión de la lesión, así como la presencia de derrame pleural y de otras enfermedades concomitantes. A pesar de que algunos estudios parecen probar la ausencia de diferencias en la mortalidad entre enfermos con y sin diagnóstico etiológico 91,92, , existen razones de peso para intentar conseguir dicho diagnóstico en la NAC 1, Salvo en el caso de los patógenos obligados, la bacteria aislada en muestras respiratorias puede actuar sólo como un agente colonizante Por tanto, para realizar el diagnóstico de certeza requeriremos a menudo el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. También podremos tener un diagnóstico de probabilidad mediante la cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias. Tinción de Gram y cultivo de esputo y de aspirado bronquial simple. Sin embargo, tiene un valor absoluto cuando se aíslan bacterias patógenas obligadas como M. En caso de sospecha de Legionella se recomienda intentar su cultivo en secreciones respiratorias Antígenos en muestras respiratorias. Detección de antígenos urinarios. La colonización nasofaríngea no parece dar falsos positivos, pero es preciso conocer que puede detectarse la presencia de antígenos durante varias semanas después del alta Sin embargo, en función de la prueba empleada, puede tener reactividad cruzada con otros serotipos e incluso con otras especies de Legionella La eliminación de antígenos suele empezar a los tres días de la aparición de los síntomas y cede generalmente a las 6 semanas, pero puede persistir durante meses , La sensibilidad de estas pruebas es baja, sobre todo en reinfecciones, pero a veces pueden detectar ya en la primera semana la presencia de IgM frente a M. Reacción en cadena de la polimerasa. También se han realizado, con resultados prometedores, ensayos para identificar genoma de neumococo en sangre y suero 83,, , así como de Legionella en muestras respiratorias , Sin embargo, con excepción de la PCR de M. En estos pacientes, con frecuencia intubados, la realización broncoscópica de un CBCT y de un LBA ofrece una razonable sensibilidad y especificidad, con menos riesgos que la aspiración transtraqueal o la PPAF. Ofrecen la ventaja adicional de poder observar el aspecto de la vía aérea y descartar la existencia de obstrucciones endobronquiales. Sin embargo, el cultivo simple de las secreciones bronquiales tiene una utilidad limitada, ya que el paso del broncoscopio por la orofaringe va a facilitar la contaminación de las muestras obtenidas a su través. Por eso, tratando de aumentar la fiabilidad de estas muestras se ha recurrido al uso de técnicas protegidas y a la realización de cultivos cuantitativos Cepillado bronquial con catéter telescopado. El Gram de la muestra es menos sensible, pero es un excelente indicador de la existencia de cultivos positivos, con una buena correlación entre la morfología de las bacterias y los resultados de los mismos , Lavado broncoalveolar. En los enfermos inmunodeprimidos con infecciones pulmonares, especialmente las producidas por P. Su mayor utilidad se obtiene en el diagnóstico de procesos no infecciosos y de infecciones no habituales, especialmente por M. En las tablas 11 y 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los diversos microorganismos, así como las maniobras diagnósticas a emplear en los distintos tipos de NAC. Con la aplicación de este tipo de ventilación se pretende evitar la intubación y la VMI, ya que esta medida se acompaña de peor pronóstico. Sin embargo, en trabajos recientes se ha demostrado que el empleo precoz de la VNI en este grupo de pacientes se acompañó de un claro beneficio en términos de morbimortalidad. La ausencia de mejoría en este tiempo obliga a la intubación antes de que el paciente se haya agotado. Todo ello independientemente de la modalidad de ventilación que se utilice. En pacientes con neumonía unilateral se observó que los cambios de posición "el lado bueno abajo" favorecían la oxigenación El objetivo de esta alternativa terapéutica es el de mejorar la oxigenación gracias a su efecto vasodilatador sobre los capilares y arteriolas pulmonares de los alveolos ventilados, aunque esta respuesta puede ser sólo transitoria o, incluso, no presentarse. El shock se caracteriza por el mantenimiento de un estado de hipoperfusión tisular con aparición de un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de O 2 La posibilidad de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico ha de ser tenida siempre en cuenta. Sin embargo, no es preciso esperar los resultados de la prueba para iniciar el tratamiento esteroideo ,,, Por otra parte, también es necesario prestar atención al inicio temprano de la nutrición que, siempre que sea posible, ha de realizarse por vía enteral Tratamiento no antibiótico de la NAC grave. Secundariamente a este hecho, existe una activación de células de la inmunidad con atracción hacia el foco infeccioso de neutrófilos. Por ello, solo comentaremos algunos aspectos:. Por todo ello, dejando aparte la utilización en caso de shock séptico, con los conocimientos actuales, no estaría indicado su empleo en el manejo inicial de la NAC grave Nivel III , salvo en los pacientes infectados por el VIH con infección por P. No hay datos concretos de utilización de proteína C activada en NAC grave, aunque se conocen resultados de subgrupos procedentes del estudio PROWESS en los que parece que la infección pulmonar sería una de las localizaciones en las que se podría obtener mayor beneficio. Con estas premisas, en nuestro medio todos los pacientes con NAC subsidiaria de ingreso en el hospital deben de recibir una cobertura adecuada frente a S. En este apartado sólo nos referiremos al tratamiento empírico de pacientes con NAC y sin factores de riesgo para adquisición de infecciones por patógenos multirresistentes tabla En relación con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos estudios han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía para la disminución de la mortalidad 56, Nivel II. Actualmente, la cobertura de S. La ceftazidima, que tiene una escasa actividad antineumocócica, no debe emplearse. Para pacientes ingresados en planta se recomienda iniciar el tratamiento empírico con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionella , por lo que podría ser la recomendada Actualmente se dispone de presentaciones intravenosas de ambos antibióticos. Para pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, que presentan mayor gravedad, el tratamiento recomendado es ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido o una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada. Algunos estudios experimentales sugieren la superioridad de levofloxacino sobre los macrólidos para el tratamiento de las NAC por Legionella , pero los resultados obtenidos en otros trabajos con modelos animales no confirmaron este hecho Por ello no se puede recomendar de forma definitiva el uso preferente de levofloxacino en esta situación Nivel III. En este sentido ya se han descrito algunos casos de resistencia de S. La dosis de levofloxacino es de Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de etiología resistente. En este apartado se revisan los factores de riesgo de padecer una NAC en cuya etiología intervengan S. Sin embargo, no existen por el momento criterios que permitan identificar a priori de una forma fiable a aquellos sujetos con NAC por SPRP. Por otra parte, numerosos estudios ,,, han sugerido que la mortalidad de aquellos enfermos con NAC por S. Solamente en pacientes infectados por el VIH la presencia de altos niveles de resistencia a penicilina se acompaña de incremento de la mortalidad incluso con tratamiento apropiado. Por tanto, dado que no hay repercusión clínica negativa en cuanto al desenlace de aquellos pacientes con neumonía causada por S. La importancia de P. Por ello, tal como se ha comentado previamente, es muy importante mantener un alto índice de sospecha para tratar de identificar a aquellos pacientes con riesgo de NAC causada por este microorganismo, y que el espectro de la pauta empírica elegida lo cubra adecuadamente tabla Hospital Universitario La Fe. Hospital Dr. Las Palmas de Gran Canaria. Hospital de La Princesa. Hospital Parc Taulí. Hospital Clinic Universitari. Hospital Clinic i Provincial. Hospital de Cruces. Grupo de Estudio de la Infección en el Paciente Crítico. Hospital de Valme. Hospital del Mar. Hospital Príncipe de Asturias. They are focused on its application on CAP in immunocompetent population, 18 or more years old, requiring hospitalisation. Therefore, they will not be applicable for those pneumonias not requiring hospitalisation, neither for non pneumonic infections of the lower respiratory tract. They are neither applicable for children, cancer or immunocompromised patients, which we consider to have particular well defined characteristics which place them out of the scope of this document. Recommendations on this document have been classified in three levels of evidence, according to the Guidelines of the American Thoracic Society Level I prospective controlled trials, randomised, well designed studies and studies with a correct methodology , Level II prospective trials, controlled, well designed, not randomised studies, including cohort studies, case-control studies, and patient series , Level III studies with historical control and expert opinion. It is difficult to define CAP requiring hospitalisation on the basis of univocal criteria. A number of national and international societies tried to identify the different factors that permit us to identify patients with this type of infections. The presence of a new infiltrate is the radiological finding of pneumonia. Nevertheless, its use must be restricted to those situations requiring a specific differential diagnosis, in the case of failure in therapeutic response. However, the antibiotic treatment must never be delayed in order to obtain an adequate sample when it is difficult Level II. Quantification of isolates in different respiratory samples helps to distinguish colonization from infection. The presence of pathogens in these samples is diagnostic. Level II. This approach has improved these patients' prognosis Level II. The risk of bleeding complications must be evaluated Level I. In vitro studies suggest that azythromycin is better than other macrolides face to Legionella spp. But in areas with a high incidence of penicillin- resistant S. In this case, a combination of a beta-lactam with anti-pseudomonal and anti S. There are no significant data reporting that the addition of rifampicin improves the bactericidal effect. The resistance of this microorganism to macrolides evolves in parallel to penicillin. During its use, clinical failures and resistance development have been described. It is not proved that continuous intravenous infusion of beta-lactams is a more efficient therapy. If the patient does not improve, the following alternatives exist Level III : a imipenem, b cefotaxime or ceftriaxone associated to glycopeptide or levofloxacin, c linezolid. But in CAP caused by P. It is also necessary an appropriate oral tolerance and gastrointestinal absorption Level III. Nevertheless these general recommendations can be followed: a 7 to 10 days if the initial clinical evolution is favourable; b 10 to 14 days in CAP caused by Mycoplasma pneumoniae or Chlamydia pneumoniae ; c 10 to 14 days in immunocompetent patients with CAP by Legionella , which could be reduced to days when azitromicyn is used Level III. Thus, the empiric guideline must not be modified within the first 72 hours unless an important clinical worsening happens or it is suggested by microbiological results Level III. When there is risk for P. The episode of pneumonia must be taken into advantage for persuading the patient about the risks of smoking and provide him with the available resources to help him to stop smoking Level III. ISSN: Previous article Next article. Issue 1. Pages January Guías para el manejo de la neumonía comunitaria del adulto que precisa ingreso en el hospital. Guidelines for the management of community pneumonia in adult who needs hospitalization. Download PDF. Alos b , J. Blanquer c , F. Garau b , A. Guerrero b , A. Torres c , J. Cobo b , R. Jorda a , R. Menéndez c , P. Olaechea a , F. Rodríguez de Castro c , Grupo de estudio de la neumonía comunitaria grave. Sociedad Espa?? This item has received. Article information. TABLA 1. Criterios de ingreso hospitalario. TABLA 3. Criterios de gravedad en la neumonía adquirida en la comunidad NAC. TABLA 7. TABLA 8. TABLA Estudios diagnósticos para patógenos específicos de la NAC. Show more Show less. La neumonía adquirida en la comunidad NAC sigue siendo un problema sanitario de primer orden. En España, la incidencia de este tipo de infección es de casos por cada En ellas se abordan aspectos de epidemiología, índices pronósticos, etiología, diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad. El objetivo que se persigue es ayudar a los clínicos en la toma de decisiones, sin olvidar destacar la importancia que tiene el conocer las características particulares de la NAC en cada zona.. Palabras clave:. Community acquired pneumonia is still an important health problem. In Spain the year incidence is cases per , inhabitants with 53, hospital admission costing millions of euros per year. In the last years there have been significant advances in the knowledge of: aetiology, diagnostic tools, treatment alternatives and antibiotic resistance. The main objective is to help physicians to make decisions about this disease. The different points that have been developed are: aetiology, diagnosis, treatment and prevention.. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia.. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Results of a population-based active surveillance Study in Ohio.. Arch Intern Me, , pp. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults:a population-based study. Eur Respir, 15 , pp. The burden of community-acquired pneumonia in Spain. Eur J Public Healt, 11 , pp. Med Clin Barc, , pp. Q J Me, 65 , pp. Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. 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En las tablas 9 y 10 se detallan distintos factores ambientales o laborales junto con los microorganismos habitualmente relacionados con ellos. Factores de riesgo específicos para diferentes microorganismos. La elevada prevalencia de S. Por ello, conviene recordar otros factores de riesgo de resistencia frente a otras familias de antimicrobianos. Es similar el incremento de resistencia frente a las nuevas fluoroquinolonas, especialmente levofloxacino que, aunque todavía es poco frecuente en España, se ha asociado a tratamientos previos con esta familia de antibióticos OR 10,7 Los pacientes fumadores, con EPOC o inmunosupresión, tienen un mayor riesgo de infección por este microorganismo , Puede presentarse en forma de brotes, ligado a torres de frío con agua contaminada o alteraciones en los sistemas de aire acondicionado. Suele ser causa de NAC en sujetos que han padecido infecciones respiratorias víricas, en particular por el virus influenza, pero también en pacientes con procesos crónicos respiratorios como EPOC y bronquiectasias, en diabéticos y en inmunodeprimidos. Otros factores como la comorbilidad, la gravedad inicial y la respuesta del huésped modifican la imagen de la NAC , La experiencia del radiólogo aumenta significativamente la sensibilidad de la RxT como método de diagnóstico de NAC La mayor utilidad de la RxT en la NAC radica en ayudar a comprobar la extensión de la lesión, así como la presencia de derrame pleural y de otras enfermedades concomitantes. A pesar de que algunos estudios parecen probar la ausencia de diferencias en la mortalidad entre enfermos con y sin diagnóstico etiológico 91,92, , existen razones de peso para intentar conseguir dicho diagnóstico en la NAC 1, Salvo en el caso de los patógenos obligados, la bacteria aislada en muestras respiratorias puede actuar sólo como un agente colonizante Por tanto, para realizar el diagnóstico de certeza requeriremos a menudo el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. También podremos tener un diagnóstico de probabilidad mediante la cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias. Tinción de Gram y cultivo de esputo y de aspirado bronquial simple. Sin embargo, tiene un valor absoluto cuando se aíslan bacterias patógenas obligadas como M. En caso de sospecha de Legionella se recomienda intentar su cultivo en secreciones respiratorias Antígenos en muestras respiratorias. Detección de antígenos urinarios. La colonización nasofaríngea no parece dar falsos positivos, pero es preciso conocer que puede detectarse la presencia de antígenos durante varias semanas después del alta Sin embargo, en función de la prueba empleada, puede tener reactividad cruzada con otros serotipos e incluso con otras especies de Legionella La eliminación de antígenos suele empezar a los tres días de la aparición de los síntomas y cede generalmente a las 6 semanas, pero puede persistir durante meses , La sensibilidad de estas pruebas es baja, sobre todo en reinfecciones, pero a veces pueden detectar ya en la primera semana la presencia de IgM frente a M. Reacción en cadena de la polimerasa. También se han realizado, con resultados prometedores, ensayos para identificar genoma de neumococo en sangre y suero 83,, , así como de Legionella en muestras respiratorias , Sin embargo, con excepción de la PCR de M. En estos pacientes, con frecuencia intubados, la realización broncoscópica de un CBCT y de un LBA ofrece una razonable sensibilidad y especificidad, con menos riesgos que la aspiración transtraqueal o la PPAF. Ofrecen la ventaja adicional de poder observar el aspecto de la vía aérea y descartar la existencia de obstrucciones endobronquiales. Sin embargo, el cultivo simple de las secreciones bronquiales tiene una utilidad limitada, ya que el paso del broncoscopio por la orofaringe va a facilitar la contaminación de las muestras obtenidas a su través. Por eso, tratando de aumentar la fiabilidad de estas muestras se ha recurrido al uso de técnicas protegidas y a la realización de cultivos cuantitativos Cepillado bronquial con catéter telescopado. El Gram de la muestra es menos sensible, pero es un excelente indicador de la existencia de cultivos positivos, con una buena correlación entre la morfología de las bacterias y los resultados de los mismos , Lavado broncoalveolar. En los enfermos inmunodeprimidos con infecciones pulmonares, especialmente las producidas por P. Su mayor utilidad se obtiene en el diagnóstico de procesos no infecciosos y de infecciones no habituales, especialmente por M. En las tablas 11 y 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los diversos microorganismos, así como las maniobras diagnósticas a emplear en los distintos tipos de NAC. Con la aplicación de este tipo de ventilación se pretende evitar la intubación y la VMI, ya que esta medida se acompaña de peor pronóstico. Sin embargo, en trabajos recientes se ha demostrado que el empleo precoz de la VNI en este grupo de pacientes se acompañó de un claro beneficio en términos de morbimortalidad. La ausencia de mejoría en este tiempo obliga a la intubación antes de que el paciente se haya agotado. Todo ello independientemente de la modalidad de ventilación que se utilice. En pacientes con neumonía unilateral se observó que los cambios de posición "el lado bueno abajo" favorecían la oxigenación El objetivo de esta alternativa terapéutica es el de mejorar la oxigenación gracias a su efecto vasodilatador sobre los capilares y arteriolas pulmonares de los alveolos ventilados, aunque esta respuesta puede ser sólo transitoria o, incluso, no presentarse. El shock se caracteriza por el mantenimiento de un estado de hipoperfusión tisular con aparición de un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de O 2 La posibilidad de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico ha de ser tenida siempre en cuenta. Sin embargo, no es preciso esperar los resultados de la prueba para iniciar el tratamiento esteroideo ,,, Por otra parte, también es necesario prestar atención al inicio temprano de la nutrición que, siempre que sea posible, ha de realizarse por vía enteral Tratamiento no antibiótico de la NAC grave. Secundariamente a este hecho, existe una activación de células de la inmunidad con atracción hacia el foco infeccioso de neutrófilos. Por ello, solo comentaremos algunos aspectos:. Por todo ello, dejando aparte la utilización en caso de shock séptico, con los conocimientos actuales, no estaría indicado su empleo en el manejo inicial de la NAC grave Nivel III , salvo en los pacientes infectados por el VIH con infección por P. No hay datos concretos de utilización de proteína C activada en NAC grave, aunque se conocen resultados de subgrupos procedentes del estudio PROWESS en los que parece que la infección pulmonar sería una de las localizaciones en las que se podría obtener mayor beneficio. Con estas premisas, en nuestro medio todos los pacientes con NAC subsidiaria de ingreso en el hospital deben de recibir una cobertura adecuada frente a S. En este apartado sólo nos referiremos al tratamiento empírico de pacientes con NAC y sin factores de riesgo para adquisición de infecciones por patógenos multirresistentes tabla En relación con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos estudios han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía para la disminución de la mortalidad 56, Nivel II. Actualmente, la cobertura de S. La ceftazidima, que tiene una escasa actividad antineumocócica, no debe emplearse. Para pacientes ingresados en planta se recomienda iniciar el tratamiento empírico con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionella , por lo que podría ser la recomendada Actualmente se dispone de presentaciones intravenosas de ambos antibióticos. Para pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, que presentan mayor gravedad, el tratamiento recomendado es ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido o una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada. Algunos estudios experimentales sugieren la superioridad de levofloxacino sobre los macrólidos para el tratamiento de las NAC por Legionella , pero los resultados obtenidos en otros trabajos con modelos animales no confirmaron este hecho Por ello no se puede recomendar de forma definitiva el uso preferente de levofloxacino en esta situación Nivel III. En este sentido ya se han descrito algunos casos de resistencia de S. La dosis de levofloxacino es de Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de etiología resistente. En este apartado se revisan los factores de riesgo de padecer una NAC en cuya etiología intervengan S. Sin embargo, no existen por el momento criterios que permitan identificar a priori de una forma fiable a aquellos sujetos con NAC por SPRP. Por otra parte, numerosos estudios ,,, han sugerido que la mortalidad de aquellos enfermos con NAC por S. Solamente en pacientes infectados por el VIH la presencia de altos niveles de resistencia a penicilina se acompaña de incremento de la mortalidad incluso con tratamiento apropiado. Por tanto, dado que no hay repercusión clínica negativa en cuanto al desenlace de aquellos pacientes con neumonía causada por S. La importancia de P. Por ello, tal como se ha comentado previamente, es muy importante mantener un alto índice de sospecha para tratar de identificar a aquellos pacientes con riesgo de NAC causada por este microorganismo, y que el espectro de la pauta empírica elegida lo cubra adecuadamente tabla Tampoco existe evidencia de que el tratamiento combinado sea uniformemente superior a la monoterapia. Sin embargo, teniendo en cuenta la elevada mortalidad asociada y el frecuente desarrollo de resistencias durante el tratamiento con monoterapia, tal como ocurre con la neumonía asociada a VM causada por P. Al elegir la combinación que cubra P. Ajuste del tratamiento antibiótico empírico. En todos los casos de NAC que siguen una evolución favorable es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial, en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. La negatividad de ambas pruebas no excluye una u otra etiología, por lo que debería continuarse con la terapia combinada propuesta. En este apartado nos referiremos al tratamiento de la NAC cuya etiología sea Legionella o un microorganismo multirresistente. Pero actualmente la evidencia clínica a favor de la eritromicina ha de ser valorada a la luz del hallazgo de nuevos antimicrobianos con una actividad in vitro superior, diversas ventajas farmacocinéticas y menor incidencia de efectos adversos. Resulta difícil valorar la eficacia de los nuevos antibióticos al no poder llevar a cabo estudios prospectivos controlados y comparativos. Las fluoroquinolonas son también muy efectivas frente a Legionella. Sobre la base de la evidencia disponible, las nuevas fluoroquinolonas parecen mejor elección que las antiguas, aunque las comparaciones clínicas son limitadas. Si bien la rifampicina es un agente muy activo frente a Legionella intra y extracelular , , sólo hay evidencia anecdótica que sugiere que la combinación de eritromicina y rifampicina mejora los resultados en pacientes inmunosuprimidos y en casos de neumonía grave con evolución tórpida. La rifampicina no debe usarse como monoterapia por haberse descrito la selección de mutantes resistentes a la misma. Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren que la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares En resumen tabla 13 , los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo e in vitro , pero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitis , pero en el caso de la neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos. Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Por tanto, la NAC por S. Existen algunos trabajos que señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica grave , Incluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con otros macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados. De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas. Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave Nivel II. Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana horas siguientes , con tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas , Las infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En primer lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. Para referirse a este proceso, en la literatura encontramos distintos términos como neumonía que no responde, neumonía que no se resuelve, o fallo terapéutico Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tratamiento, lo habitual es que tras unas primeras horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes tabla La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad neumonía multilobar, shock favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente entre polimorfismos del TNF y de la IL, la infección respiratoria y el shock 50, En este apartado se puede incluir el empleo de tratamientos antibióticos inadecuados en cuanto a dosis, vía de administración o a alteración de sus niveles por la existencia de interacciones medicamentosas. Pero las causas principales incluidas en este grupo van a estar relacionadas con los propios microorganismos responsables de la neumonía. Así, la NAC por S. Sin embargo, la mala evolución de la mayoría de las NAC viene determinada por la presencia de microorganismos no cubiertos por el régimen antibiótico empírico inicial, bien por su propia resistencia SPRP, S. Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con una NAC de mala evolución. Entre ellas podemos señalar las neoplasias, las hemorragias pulmonares, las enfermedades inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica y las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o el fallo cardíaco. Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como abscesos, cavitaciones o empiemas. Por otra parte, es preciso recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos. Se han de valorar tanto técnicas no invasivas como invasivas. También el empleo de la biopsia bronquial o transbronquial puede ser de utilidad, pero su valor va a depender de la probabilidad de existencia de otras patologías. No existen series de pacientes con neumonía de mala evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el impacto de las mismas. Existen descripciones de casos clínicos aislados, con diferentes patógenos. También es necesario asociar vancomicina o linezolid siempre que exista la posibilidad de SARM antibioterapia previa, alta prevalencia local, etc. En la prevención de la NAC podemos distinguir el control de las condiciones de riesgo para padecerla, de las cuales las principales modificables son el tabaquismo y la influenza gripe , y la lucha contra los patógenos que causan NAC, como el neumococo, mediante la vacunación específica, o la Legionella , cuyo control es medioambiental. Debe aprovecharse el episodio de NAC para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos que estén disponibles para ayudarle a su abandono 31, Nivel III. La vacunación antigripal es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. Aunque su eficacia es menor en los pacientes mayores de 65 años, previene la enfermedad grave y la muerte asociada , El Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación de personas mayores de 65 años y de otros adultos o niños con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales o inmunodepresión, así como de trabajadores sanitarios y, en general, de las personas que puedan transmitir la gripe a las poblaciones de mayor riesgo. No se ha demostrado que su empleo disminuya la incidencia de NAC, ya que la mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con gripe no complicada. Los interesados en ello pueden encontrar una información extensa en publicaciones recientes , Vacunación frente a Streptococcus pneumoniae. De hecho las recomendaciones de las autoridades sanitarias difieren de unos países a otros La interpretación de los datos sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica es compleja: tanto la restricción a los casos que cursan con bacteriemia, como la consideración del total de las neumonías constituyen, por defecto o por exceso, aproximaciones muy limitadas. La vacuna polisacarídica demostró su eficacia en ensayos clínicos realizados en los años setenta sobre poblaciones poco representativas de la población general y sometidas a condiciones especiales, con incidencias de neumonía neumocócica muy elevadas Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos realizados a partir de los años ochenta, que incluyeron pacientes de riesgo, no encontraron beneficios de la vacunación Posteriormente, con el aval de estudios de cohortes , y casos control , , la ausencia de efectos adversos relevantes y el relativo bajo coste de la vacuna, se extendió la recomendación de administrarla a la población anciana o con factores de inmunodepresión o enfermedad debilitante. En la elaboración de recomendaciones deben considerase dos perspectivas. La incidencia en la población joven y sana en la que la vacuna sí demuestra eficacia es baja como para constituir una prioridad. La administración tras 4 semanas del episodio de NAC proporciona respuestas similares a las obtenidas en los que no han sufrido NAC Es posible que la nueva vacuna conjugada frente a S. De hecho, datos muy recientes sugieren que el empleo de la vacuna conjugada en la población infantil reduce indirectamente la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en los adultos, efecto que podría deberse a la reducción de niños portadores de neumococo Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Miguel Servet. Hospital General. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Hospital Vall d'Hebrón. Hospital Germans Trias i Pujol. Hospital de Galdakao. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria. Fundación Hospital de Alcorcón. Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Ribera. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Servicio de Microbiología. Hospital de Móstoles. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Hospital Dr. Las Palmas de Gran Canaria. Hospital de La Princesa. Hospital Parc Taulí. Hospital Clinic Universitari. Hospital Clinic i Provincial. Hospital de Cruces. Grupo de Estudio de la Infección en el Paciente Crítico. Hospital de Valme. Discutímolo onde queiras, por suposto, pero insisto en que a solución non é poñlerlle un marcador de atención se logo non hai seguemento e unha decisión pasado un tempo prudencial. O mesmo Marrovi vén a alardear de que os seus artigos, co marcador, non foron borrados nin corrixidos por ninguén, e que todo é unha campaña de Banjo contra el. O que nos faltaba por oír. Outro aspecto a ter moi presente é a actitude destes dous usuarios fronte a outros usuarios e o resto da comunidade, que non podemos consentir. Concordo contigo, hai que tomar unha decisión do que facer con eses artigos e logo cumprila, pero creo que este tema é importante abondo como para que sexa tratado na taberna e decidido entre todos. Se se decide borrar os artigos que non se amañen en x tempo bórranse e listo. Vouno comentar na taberna e imos falando alí. A maiores, e para que eses artigos non queden na categoría Atención ata o infinito, propoño que os artigos que non se amañen antes dunha data, determinada pola comunidade neste debate, sexan borrados. Solicito a expulsión definitiva de Template:Usuario. Leva moito tempo, xa, xogando co sistema. Xa foi bloqueado para sempre en: de. E temporalmente, a lo menos, en: lad. La política no debe usarse para hacer bloqueos por coraje, ya que en todos los casos de mis ediciones son correctas la ediciones y se puede seguir el historia. Akapochtli; Hell is an ofensive word, my nickname is Marrovi []. Offering users is an act of aggression that can lead to blocking. Ha, ha, ha. Do you guess? È stata creata il 10 aprile da Marrovi in questo stato , come voce sulla regione precolombiana Teotlalpan. Su es. Su en. Is very necessary to read here; en:Talk:Teotlalpan , thank you very much. Deshecha la edición de Marrovi u otro usuario agresivo desde cuenta no registrada deshacer. It is intolerant Akapochtli to mock that I am blocked is Spanish because he denounces to User:Bernard that my entry of correction of non-existent Spanish terms as Lenguas nahuanas o nahuatlanas Akapochtli's terms by temporary block, which was the perfect excuse to ask for my permanent blocking and to look for other blocks and ask for my general bannig []. A person who acts with skills is not a good person for me. Marrovi : User:Akapochtli put the following comment on my talk page on Tuesday 13 March:. Dear friend: Really, really I don't know what I would think about this situation, if we have one guy who may do whatever he wants, how has been possible that we allow him to make many things our face? Is there a limit? I let myself make a revision and I tell you that I had found. Obviously you know that checking his changes is too hard. Again, copy-paste. We can see other one on Huiquipedia-Muse and the same words with other spelling on Incubator-Muse-nch. Third evidence, from Huiquipedia he copied Tlapalli and put on Incubator under code nch , when I saw it I tried to improve it and in addition I added some references , one kind of thing that he didn't do, so recently he copied and pasted again but now under code nhn. If we have seven thousand pages on Huiquipedia, then he may copy all! Actually this happening, bit by bit he's doing that. We can also check his changelist and see how he doesn't choose where to put a certain text ; first he puts like nch pattern, then like nhn pattern, late like nci and finally he puts again nhn. One more thing, I don't understand what is the point if we have an open Huiquipedia where people write with clasical and central nahuatl, why are there two proyect on Incubator too? At the end of the day, I don't know what we must do, really I don't wish to discuss with him anymore and I don't want to participate in any order action against him; despite of all I'm the only one who can see and understand what happening here, so I'm afraid I won't be quiet, if we watch something wrong we have the obligation to tell it, we must. He will never stop, certainly his contributions on Ladino-Wikipedia will be his better success, I don't have any objection there, but on Incubator his actions are costumes, he tries to hoax us, really he isn't able to speak nahuatl neither for make right wiki-pages, not at all. This issue I put on your hands I don't want to argue anymore, really I don't. I've looked into this further, and I have some questions I need to ask you. I establish the following rules for your answers:. Please answer these questions. Thank you. Not sure if I am OK to join such discussions or not, but at least my opinion is, whether you think that's fair or not, support splitting the de facto nahwiki , here are the reasons:. Feel free to "blame" that what I'm lying above. Estimado StevenJ81, no comprendí el por que del bloqueo, veo que dice que hay una violación de copyedit. Si se pasaron los artículos de nah a NCI es para corregir los fuertes errores existentes en una nueva edición del proyecto, pero si esto te ha molestado los edito de cero para que no se piense que se viola los derechos de autor de Akapochtli. A diferencia de los usuarios que aquí demandan y siempre entorpecen el trabajo, yo si me asesoro de hablantes nativos, pese a que también cuento con una amplia bibliografía de lenguas nahuas. Un fuerte abrazo Steven, Shalom. Dear StevenJ81, I did not understand why the blockade, I see it says there is a violation of copyedit. I would like to know what violates the copyedict? I know you do not act in bad faith but I was surprised by that blockade, once again the courage, endive and jealousy of the names of the users have been done in this way that you know the reason why the users of indigenous origin they have been disappointed with Wikipedia. If you went over to the NCI story articles, you may be upset with the publication of Akapochtli's copyright. In addition, there are a large number of items in the home and the state in which they are correcting with the natives. I am also expanding the articles that I am editing; here you can see it, I'm doing it with Tepoxteco, that you know that he is a native speaker [] , as well as other native speakers from other regions, from which moment they do not have interest in editing in wikipedia, but that they support me in the writing and structure. Many mistakes written there, words invented by Akapochtli and other non-native users, up to enough terms that are not found in the dictionaries, glossaries and documents of Classical Nahuatl. To give an example; the word planet I could not find it in the entries of the Classical Nahuatl, there are two words that appear in the contents of glossaries for the planet; citlalpol and citlalli tlalli; thus many mistakes or invented words are those that Akapochtli's defends. Tepoxteco and Teotlalilli are very happy with the ones I like because I do a lot of what they did not do for lack of time, I liked my work to improve the design and I join the wikipedia system of editing, besides that they consider me a excellent student in Nahuas languages. A difference of the users that here demand and always hinder the work, if I advise of the natives, I also have a story with a wide bibliography of Nahuatl languages. A big hug Steven, Shalom. No busco hacer mofa de nada porque mi trabajo es serio. Le muestro fotografías de mis trabajos y reuniones en la Universidad de Varsovia, en la UNAM mi alma mater y en Wikipedia respecto a las lenguas nahuas, pues ahora usted puede comprobar que no soy un editor ordinario como le hicieron creer, muchos años de trabajo me avalan, a mi si me molesta que a usted lo timen. I do not seek to make a mockery of anything because my work is serious. I show you my photographs about my works and meetings at the University of Warsaw, in Poland [] , at UNAM my mother university and in Wikipedia about the Nahuatl languages, because now you can prove that I'm not an ordinary user as you were led to believe, many years of work guarantee me, is bother for me that you get ripped off. Por eso, señor Steven le he dicho muchas veces que me pregunte personalmente para que pueda aclararle sus dudas sobre los idiomas de México, ya que usted sabe muy bien que no soy un usuario ordinario respecto al tema de las Lenguas Nahuas, me apena mucho que lo timen; pero como amigo que soy de usted, pregunteme lo que guste respecto al tema o a cualquier tema y no se involucre en la guerra sucia en mi contra. Good afternoon, you are a witness that I have responded to the requests made to me in less than 72 hours Incubator:User talk:Marrovi , and I gave my word as a gentleman, I hope the discussion continues without blockages. I am not an ordinary user, I have studied the Nahuatl languages for many years. Thank you very much, regards. Si he dicho algo malo o haya hecho algo que le moleste, le pido una disculpa, nunca he tenido la intensión de afectarlo o pasarme de listo con usted porque usted me parece una persona agradable y recta. Up to this moment Akapochtli is the only user who does not want me to return to Huiquipedia because he himself made the decision to block me, by logic I will never return to edit there because it is the decision making in Huiquipedia. Huiquipedia is not a democratic space nor is there mutual help and everyone edits about what they want without relation to the Nahuas and that is well known by Steven, but it is not convenient for others to find out, there in Huiquipedia, if you contradict Akapochtli you are expelled by himself, if indeed it were true that there are excellent articles, I would not have to attack Huiquipedia, huvo native speakers and these were attacked and rejected by Akapochtli himself. I was the main editor of many great articles and now it turns out that I violated the copyright for copying in Incubator the articles that I edited in Huiquipedia. Whoever believes that in huiquipedia you can read good articles, is wrong, the absence of native speakers is an obvious sign of bad articles, meztizo is not synonymous with a Nahuatl speaker, it has taken me more than 10 years of my life to learn Nahua languages. For the reasons that I spoke a few hours ago with true indigenous friends of the continent, I retire from Incubator and I will not continue editing because my only interest here was to look for spaces for indigenous languages, I do not need a one year blockade or a blockade to always, I am a man of my word, my ancestral values Crypto-Jews do not allow me to lend myself to games and humiliations, I am a worthy man and my word is true. I apologize if I offended someone. Thank you, good bye. I was blocked in Huiquipedia by an user who is the only one who administers there, there is no democracy in Huiquipedia and in addition there are many misguided articles, with invented words and without an academic body that rejects the errors of each article, there everyone applies its rules, l ocual denigrates the Nahuatl languages. As the articles that I passed to the incubator were edited by me, now I'm accused of copyright violation in the articles that I edited in Huiquipedia, it turns out that I can not improve or expand them because there is violation, and as I do not intend to fall games or mockery of blockages, I have taken the decision not to continue writing in the incubator, in addition to having only one user who controls everything in Huiquipedia, I will never be unblocked and will never give credit to my work because he makes others believe he is only one who knows the Nahuatl languages, in a few words he does not like to be corrected nor does he like to have competition, since it is the only way to deceive anyone that he is the only one who knows the subject and that is why he uses his power when he sees his interests in danger, but not the interests of native Nahuatl speakers. I think I should stop editing in the incubator, because now it will be more difficult to convince the real speakers to edit in wikipedia, there is no case that I support the projects if they decided not to continue with wikipedia. Huiquipedia is not a project endorsed by them, native speakers, those who edit there are mestizos and lack knowledge about indigenous peoples, they also only have a single psdo-active administrator who controls everything and the articles lack quality, responds only to the vision of the mestizo and if they do not like you they block you. Due to the fact that I stop editing here, I will not lose my knowledge about Nahuatl languages, this is simply not the place and they are directly running me from the project, I am not welcome, nor am I invited to edit. Huiquipedia does not correspond to a particular language, it's a jumble of orthographies of several life and dead Nahua languages, there are many words invented by the users themselves that are not understood by native speakers and also if the administrator does not like you will be blocked by himself. It only focuses on me because I am the enemy, will it be able to correct the mistakes of Ricardo, Cuaitl, Akapochtli? Of course he will not do it because the person to attack is for me, and with that same argument to block me, it is the same rigor with which he assaults me. A person who is not a native speaker such as Tepoxteco, will never defend native speakers, of course who will protect the poor articles of the mestizos Ricardo, Cuaitl, Akapochtli , Akapochtli was Nahuatl student as me, no Nahuatl native speaker. Liuxinyu do not let yourself be easily fooled, the fact that it has been sysop there is no guarantee that it does its job well in Huiquipedia or that it is really worried about the Nahua leguas, but when despising native speakers like Tepoxteco or Teotlalilli there is also no security for a speaker native want to edit, they are not the Akapochtli's students. Akapochtli and all mestizos must be under the orders of Tepoxteco as Teotlalilli because they are true native speakers of Nahuatl languages. Moreover, I challenge him. Marrovi , please, show us a single invented word in the text of Atl cahualo , Patolli , Acamapichtli or Tonalpohualli. Obviously Marrovi didn't write these. These articles are written in central Nahuatl and are perfectly understandable by its speakers, there is no kind of "jumble". Marrovi : I challenge you , please, show us what mistakes they have, if you are able to do it. Are you realy? I'm a teacher in my university, I havent'n time in this momment, but many words are inventeds by us without Tepoxteco. Yes of course, if you want corrections, I have got many books in Nahuatl languages. I'm afraid I can't leave behind without clarifying his long wall-texts, this is the reason why I didn't want to partake here, his speeches that force us to quit the subject again and again and form a long chain of smaller matters which in turn have no end. Marrovi's speech forces me to respond, it is necessary to show his incomprehension and that he is wrong about me. No Marrovi, I'm not here to cheat anyone, please show us a single diff where I say without a doubt a lie; I come to set a solid starting point, my comments seek to show the deepest reasoning and not just follow a bad trend. Yes Marrovi, I wasn't born speaking Nahuatl, nevertheless my first words in this language I pronounced them in , six years before you were born. I lived in the community of Zitlala, Guerrero, where I learned to speak Nahuatl and I used it daily because I was a Community Instructor there between and , when you were just two years old and you were not even going to kindergarden I already spoke it. So when you had not even finished Primary school I already spoke in three variants; for this reason it is absurd for me that you go around spreading that according to you, I am following your steps, when I had already participated in countless activities and I had even worked in communities; Before the year , together with other scholars, we had already pondered on the situation and the future of the Nahuatl languages, we proposed different scenarios and we calculated results, it is necessary to tell you that our forecastings have been quite accurate. And all this long before any statement of yours. Yes Marrovi, it isn't my maternal language but I am a Nahuatl speaker and I do it properly, in fact I have even spoken with Tepoxteco a couple of times and I have recordings of evidence. I don't looking for new native friends on Facebook, they want to be my friends when they see my writings and comments, they like how I write nahuatl and I talk with them in their own language. No Marrovi, I'm not a student like you, please don't try yourself compare with me, I don't hide myself behind of native speakers, I've learned enough to understand for myself and in very specific cases like this I know that you with your photos and presumptions you intend to place yourself above us, photos and diplomas say us where you was not what you know, you feel as untouchable and unbreakable person, despite you're suffered in recent years one drubbing after another. No Marrovi, I don't look down on other native speakers, nor do I despise other users like you do when talking about those who currently participate in Huiquipedia. No Marrovi, I don't defend the Huiquipedia or the users. It is true, it is necessary to correct many things but let me tell you something, there we will follow the advice of true native speakers without political pretensions who are helping with creative ideas, they are around 20 people and form a Council who endorse the changes under way, noway we will follow the ridiculous indications of a pretentious like you. No Marrovi, I've never stopped Tepoxteco or Teotlalili, they have the open doors of Huiquipedia, actually and currently I don't have any problems with them; I just understand, you're facing us each other, you're a Troll, you put words in my mouth and you incite them, then you come here and you write that they are annoyed with me, You are the one who says everything! And trust me, they will sooner or later notice that you are using them for your benefit, you really abuse them and you don't stop using them as a shield and pretext. Steven, Liuxinyu and Maor, I will write some sub-pages with explanations about why we must close the testing of Central Nahuatl and Classical Nahuatl, moreover I will do another for support three variants. Template:Engflag I apologize for writing this in English, but I wish my reasoning to be clear. I take this step reluctantly. But I am going to propose that Marrovi be banned from Vikipedya. That ban would be enforced by an indefinite block, and can be appealed after one year. I have long given Marrovi the benefit of the doubt. I think he is an honorable person. I think he has tried hard to learn Judeo-Spanish, and to contribute here to the best of his ability. He has not violated the limitation we placed on him as to how frequently he can create new pages. And as he claims crypto-Jewish ancestry, at a certain point this should be a community that is open to him and that welcomes him. Still, at the end of the day, if I had to summarize the problem with Marrovi briefly, it would be that. Marrovi is simply too high-maintenance for us here. It takes too much work to keep his contributions acceptable. And we do not have sufficient editor resources to do that work properly. Marrovi just avoided a global ban on substantially these grounds a little over a year ago. At that, the global ban was avoided because individual wikis were handling things locally, usually by individual blocks or bans. We have recently had discussions on the Wikimedia Incubator about Marrovi's contributions to Nahuatl-language test projects. And it has become clear to me that at the end of the day, there is still something Marrovi doesn't understand about contributing here on Wikimedia projects like Vikipedya or Incubator:. It is this, more than anything else, that leads me to this proposal. I think the poor quality of much of Vikipedya—we have over 2, stubs—has made prospective contributors reluctant to come here. And while Marrovi has contributed some good material, much more of the material is poor, or consists only of stubs. On the whole, I think he has been a negative to the project. I think it is time that Vikipedya moves on, cleans up, and tries to bring some new contributors in to improve the project. Un libro en el que se dan todo tipo de mensajes positivos. Un poco de abril, algo de mayo, todo septiembre. Tao Lin provoca el amor o el odio de quienes le leen: no existen medias tintas en este autor estadounidense.

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A three-year study of severe community-acquired pneumonia with emphasis on outcome. Bacterial pneumonia:comparison between diabetics and non-diabetics. Acta Diabeto, 38pp. Community-acquired pneumonia due to gram-negative bacteria and Pseudomonas aeruginosa:incidence, risk, and prognosis. A five-year study of severe community-acquired pneumonia with emphasis on prognosis in patients admitted to an intensive care unit. Intensive Care Me, 21pp.

Severe community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology, and prognosis tivo hide títulos para adultos. Infective exacerbations of chronic bronchitis:relation between bacteriologic etiology and lung function. Community-acquired pneumonia in the elderly:Spanish multicentre study.

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Eur Respir, 21pp. Pneumonia in the elderly. Girl hungry for mature cock. All works go through a rigorous selection process. The Impact Factor measures the average number of citations received in a particular year by papers published in the journal during the two receding years.

Hide. Abstract. A review of SEMERGEN Recommendations for vaccination in adults and adolescents, with which we intend to disseminate de las principales vacunas del adulto y reacciones adversas objetivo, formando parte de los prog​ramas de (medida por la media geométrica de los títulos). 5 libros infantiles que todo adulto debería leer. Cinco títulos que te harán viajar, volver a encontrar el niño que fuiste y acceder a nuevos e inesperados mundos. los últimos meses para el colectivo de Higienistas Den- tales que trabaja en tivo estaba conformado tanto por Enfermeras, Higie- por el que se establece el título de. Técnico Pacientes Adultos con Gingivitis". Dña.

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SNIP measures contextual citation impact by wighting citations based on the total number of citations in a subject field. Como método de trabajo, las personas participantes fueron asignadas a uno de los tres grupos Definición, Epidemiología e Índices Pronósticos; Etiología y Diagnóstico; Tivo hide títulos para adultos y Prevención en los que, por su importancia, se consideró oportuno dividir el documento.

La elaboración final fue precedida por una revisión crítica por parte de asesores que no habían participado en las discusiones previas. Las recomendaciones que se hacen a lo largo del presente documento se han graduado en tres niveles de evidencia, de acuerdo con lo publicado en las Guías de la American Thoracic Society 1 : Nivel I trabajos prospectivos controlados, aleatorizados, bien diseñados y con metodología correctaNivel Tivo hide títulos para adultos trabajos prospectivos, controlados, bien diseñados, pero sin aleatorizar, que incluyen cohortes de pacientes, estudios caso-control y series de pacientesNivel III casos retrospectivos y opinión de expertos.

En la Parte IIde forma amplia, se describen las bases y razonamientos que respaldan las recomendaciones hechas en el documento. Resulta complicado definir mediante unos criterios unívocos las NAC que ulteriormente requieren ingreso hospitalario. Distintas sociedades nacionales e internacionales trataron de señalar los diversos tivo hide títulos para adultos que, si estaban presentes en los enfermos, nos permitieran identificar este grupo de infecciones tablas 1, 2 y 3.

La incidencia de la NAC en Nana jugoso botín culo rico es de casos por Los principales factores tivo hide títulos para adultos riesgo que se han asociado con la adquisición de una neumonía comunitaria que requiere ingreso hospitalario son la edad avanzada y la presencia de diversas comorbilidades alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], cardiopatía crónica, diabetes y tabaquismo tablas 4 y 5.

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Existen diversos índices pronósticos que se pueden aplicar en la toma de decisiones, especialmente en lo que concierne al ingreso hospitalario de la NAC.

De todas formas, sólo han de ser considerados como una ayuda a un correcto juicio clínico del médico responsable. El conocimiento de los agentes responsables de la NAC que precisa ingreso en el hospital tivo hide títulos para adultos importante para poder instaurar tratamientos empíricos adecuados. Tanto a nivel de planta de hospitalización como de UCI, Streptococcus pneumoniae es el principal agente responsable, aunque su porcentaje de implicación varía ampliamente Nivel I.

Legionella spp. En los enfermos que precisan ingreso en UCI, se encuentra cada vez con mayor frecuencia NAC por Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos. Existen diversos tivo hide títulos para adultos dependientes del huésped, ambientales o laborales que pueden modificar la etiología de la NAC tablas 8, 9 y La radiografía simple de tórax RxT es la exploración de imagen inicial obligada ante la sospecha de NAC.

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La dosis de levofloxacino es de Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de etiología resistente. En este apartado se revisan los factores de riesgo de padecer una NAC en cuya etiología intervengan S. Sin embargo, no existen por el momento criterios que permitan identificar a priori de una forma fiable a aquellos sujetos con NAC por SPRP. Por otra parte, numerosos estudios ,,, han sugerido que la mortalidad de aquellos enfermos con NAC por S. Solamente en pacientes infectados por el VIH la presencia de altos niveles de resistencia a penicilina se acompaña de incremento de la mortalidad incluso con tratamiento apropiado. Por tanto, dado que no hay repercusión clínica negativa en cuanto al desenlace de aquellos pacientes con neumonía causada por S. La importancia de P. Por ello, tal como se ha comentado previamente, es muy importante mantener un alto índice de sospecha para tratar de identificar a aquellos pacientes con riesgo de NAC causada por este microorganismo, y que el espectro de la pauta empírica elegida lo cubra adecuadamente tabla Tampoco existe evidencia de que el tratamiento combinado sea uniformemente superior a la monoterapia. Sin embargo, teniendo en cuenta la elevada mortalidad asociada y el frecuente desarrollo de resistencias durante el tratamiento con monoterapia, tal como ocurre con la neumonía asociada a VM causada por P. Al elegir la combinación que cubra P. Ajuste del tratamiento antibiótico empírico. En todos los casos de NAC que siguen una evolución favorable es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial, en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. La negatividad de ambas pruebas no excluye una u otra etiología, por lo que debería continuarse con la terapia combinada propuesta. En este apartado nos referiremos al tratamiento de la NAC cuya etiología sea Legionella o un microorganismo multirresistente. Pero actualmente la evidencia clínica a favor de la eritromicina ha de ser valorada a la luz del hallazgo de nuevos antimicrobianos con una actividad in vitro superior, diversas ventajas farmacocinéticas y menor incidencia de efectos adversos. Resulta difícil valorar la eficacia de los nuevos antibióticos al no poder llevar a cabo estudios prospectivos controlados y comparativos. Las fluoroquinolonas son también muy efectivas frente a Legionella. Sobre la base de la evidencia disponible, las nuevas fluoroquinolonas parecen mejor elección que las antiguas, aunque las comparaciones clínicas son limitadas. Si bien la rifampicina es un agente muy activo frente a Legionella intra y extracelular , , sólo hay evidencia anecdótica que sugiere que la combinación de eritromicina y rifampicina mejora los resultados en pacientes inmunosuprimidos y en casos de neumonía grave con evolución tórpida. La rifampicina no debe usarse como monoterapia por haberse descrito la selección de mutantes resistentes a la misma. Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren que la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares En resumen tabla 13 , los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo e in vitro , pero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitis , pero en el caso de la neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos. Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Por tanto, la NAC por S. Existen algunos trabajos que señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica grave , Incluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con otros macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados. De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas. Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave Nivel II. Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana horas siguientes , con tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas , Las infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En primer lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. Para referirse a este proceso, en la literatura encontramos distintos términos como neumonía que no responde, neumonía que no se resuelve, o fallo terapéutico Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tratamiento, lo habitual es que tras unas primeras horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes tabla La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad neumonía multilobar, shock favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente entre polimorfismos del TNF y de la IL, la infección respiratoria y el shock 50, En este apartado se puede incluir el empleo de tratamientos antibióticos inadecuados en cuanto a dosis, vía de administración o a alteración de sus niveles por la existencia de interacciones medicamentosas. Pero las causas principales incluidas en este grupo van a estar relacionadas con los propios microorganismos responsables de la neumonía. Así, la NAC por S. Sin embargo, la mala evolución de la mayoría de las NAC viene determinada por la presencia de microorganismos no cubiertos por el régimen antibiótico empírico inicial, bien por su propia resistencia SPRP, S. Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con una NAC de mala evolución. Entre ellas podemos señalar las neoplasias, las hemorragias pulmonares, las enfermedades inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica y las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o el fallo cardíaco. Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como abscesos, cavitaciones o empiemas. Por otra parte, es preciso recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos. Se han de valorar tanto técnicas no invasivas como invasivas. También el empleo de la biopsia bronquial o transbronquial puede ser de utilidad, pero su valor va a depender de la probabilidad de existencia de otras patologías. No existen series de pacientes con neumonía de mala evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el impacto de las mismas. Existen descripciones de casos clínicos aislados, con diferentes patógenos. También es necesario asociar vancomicina o linezolid siempre que exista la posibilidad de SARM antibioterapia previa, alta prevalencia local, etc. En la prevención de la NAC podemos distinguir el control de las condiciones de riesgo para padecerla, de las cuales las principales modificables son el tabaquismo y la influenza gripe , y la lucha contra los patógenos que causan NAC, como el neumococo, mediante la vacunación específica, o la Legionella , cuyo control es medioambiental. Debe aprovecharse el episodio de NAC para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos que estén disponibles para ayudarle a su abandono 31, Nivel III. La vacunación antigripal es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. Aunque su eficacia es menor en los pacientes mayores de 65 años, previene la enfermedad grave y la muerte asociada , El Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación de personas mayores de 65 años y de otros adultos o niños con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales o inmunodepresión, así como de trabajadores sanitarios y, en general, de las personas que puedan transmitir la gripe a las poblaciones de mayor riesgo. No se ha demostrado que su empleo disminuya la incidencia de NAC, ya que la mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con gripe no complicada. Los interesados en ello pueden encontrar una información extensa en publicaciones recientes , Vacunación frente a Streptococcus pneumoniae. De hecho las recomendaciones de las autoridades sanitarias difieren de unos países a otros La interpretación de los datos sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica es compleja: tanto la restricción a los casos que cursan con bacteriemia, como la consideración del total de las neumonías constituyen, por defecto o por exceso, aproximaciones muy limitadas. La vacuna polisacarídica demostró su eficacia en ensayos clínicos realizados en los años setenta sobre poblaciones poco representativas de la población general y sometidas a condiciones especiales, con incidencias de neumonía neumocócica muy elevadas Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos realizados a partir de los años ochenta, que incluyeron pacientes de riesgo, no encontraron beneficios de la vacunación Posteriormente, con el aval de estudios de cohortes , y casos control , , la ausencia de efectos adversos relevantes y el relativo bajo coste de la vacuna, se extendió la recomendación de administrarla a la población anciana o con factores de inmunodepresión o enfermedad debilitante. En la elaboración de recomendaciones deben considerase dos perspectivas. La incidencia en la población joven y sana en la que la vacuna sí demuestra eficacia es baja como para constituir una prioridad. La administración tras 4 semanas del episodio de NAC proporciona respuestas similares a las obtenidas en los que no han sufrido NAC Es posible que la nueva vacuna conjugada frente a S. De hecho, datos muy recientes sugieren que el empleo de la vacuna conjugada en la población infantil reduce indirectamente la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en los adultos, efecto que podría deberse a la reducción de niños portadores de neumococo Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Miguel Servet. Hospital General. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Hospital Vall d'Hebrón. Hospital Germans Trias i Pujol. Hospital de Galdakao. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria. Fundación Hospital de Alcorcón. Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Ribera. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Servicio de Microbiología. Hospital de Móstoles. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Hospital Dr. Las Palmas de Gran Canaria. Hospital de La Princesa. Hospital Parc Taulí. Hospital Clinic Universitari. Hospital Clinic i Provincial. Hospital de Cruces. Grupo de Estudio de la Infección en el Paciente Crítico. Hospital de Valme. Hospital del Mar. Hospital Príncipe de Asturias. They are focused on its application on CAP in immunocompetent population, 18 or more years old, requiring hospitalisation. Therefore, they will not be applicable for those pneumonias not requiring hospitalisation, neither for non pneumonic infections of the lower respiratory tract. They are neither applicable for children, cancer or immunocompromised patients, which we consider to have particular well defined characteristics which place them out of the scope of this document. Recommendations on this document have been classified in three levels of evidence, according to the Guidelines of the American Thoracic Society Level I prospective controlled trials, randomised, well designed studies and studies with a correct methodology , Level II prospective trials, controlled, well designed, not randomised studies, including cohort studies, case-control studies, and patient series , Level III studies with historical control and expert opinion. It is difficult to define CAP requiring hospitalisation on the basis of univocal criteria. A number of national and international societies tried to identify the different factors that permit us to identify patients with this type of infections. The presence of a new infiltrate is the radiological finding of pneumonia. Nevertheless, its use must be restricted to those situations requiring a specific differential diagnosis, in the case of failure in therapeutic response. However, the antibiotic treatment must never be delayed in order to obtain an adequate sample when it is difficult Level II. Quantification of isolates in different respiratory samples helps to distinguish colonization from infection. The presence of pathogens in these samples is diagnostic. Level II. This approach has improved these patients' prognosis Level II. The risk of bleeding complications must be evaluated Level I. In vitro studies suggest that azythromycin is better than other macrolides face to Legionella spp. But in areas with a high incidence of penicillin- resistant S. In this case, a combination of a beta-lactam with anti-pseudomonal and anti S. There are no significant data reporting that the addition of rifampicin improves the bactericidal effect. The resistance of this microorganism to macrolides evolves in parallel to penicillin. During its use, clinical failures and resistance development have been described. It is not proved that continuous intravenous infusion of beta-lactams is a more efficient therapy. If the patient does not improve, the following alternatives exist Level III : a imipenem, b cefotaxime or ceftriaxone associated to glycopeptide or levofloxacin, c linezolid. But in CAP caused by P. It is also necessary an appropriate oral tolerance and gastrointestinal absorption Level III. Nevertheless these general recommendations can be followed: a 7 to 10 days if the initial clinical evolution is favourable; b 10 to 14 days in CAP caused by Mycoplasma pneumoniae or Chlamydia pneumoniae ; c 10 to 14 days in immunocompetent patients with CAP by Legionella , which could be reduced to days when azitromicyn is used Level III. Thus, the empiric guideline must not be modified within the first 72 hours unless an important clinical worsening happens or it is suggested by microbiological results Level III. When there is risk for P. The episode of pneumonia must be taken into advantage for persuading the patient about the risks of smoking and provide him with the available resources to help him to stop smoking Level III. ISSN: Previous article Next article. Issue 1. Pages January Guías para el manejo de la neumonía comunitaria del adulto que precisa ingreso en el hospital. Guidelines for the management of community pneumonia in adult who needs hospitalization. Download PDF. Alos b , J. Blanquer c , F. Garau b , A. Guerrero b , A. Torres c , J. Cobo b , R. Jorda a , R. Menéndez c , P. Olaechea a , F. Rodríguez de Castro c , Grupo de estudio de la neumonía comunitaria grave. Sociedad Espa?? This item has received. Article information. TABLA 1. Criterios de ingreso hospitalario. TABLA 3. Criterios de gravedad en la neumonía adquirida en la comunidad NAC. TABLA 7. TABLA 8. TABLA Estudios diagnósticos para patógenos específicos de la NAC. Show more Show less. La neumonía adquirida en la comunidad NAC sigue siendo un problema sanitario de primer orden. En España, la incidencia de este tipo de infección es de casos por cada En ellas se abordan aspectos de epidemiología, índices pronósticos, etiología, diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad. El objetivo que se persigue es ayudar a los clínicos en la toma de decisiones, sin olvidar destacar la importancia que tiene el conocer las características particulares de la NAC en cada zona.. Palabras clave:. Community acquired pneumonia is still an important health problem. In Spain the year incidence is cases per , inhabitants with 53, hospital admission costing millions of euros per year. In the last years there have been significant advances in the knowledge of: aetiology, diagnostic tools, treatment alternatives and antibiotic resistance. Tecnología, salud, conocimiento, viajar y todo sobre novedades de Android y APPs. Libro nuevo o segunda mano, sinopsis, resumen y opiniones. Anatomías íntimas, libro de Carlos Sadness. Posibilidad de insuficiencia suprarrenal. Modulación de la respuesta inflamatoria. Tratamiento antibiótico empírico. El inicio precoz del tratamiento empírico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía tiene un gran valor para la disminución de la mortalidad Nivel II. En nuestro medio todos los pacientes con NAC que ingresan en el hospital deben recibir una adecuada cobertura frente a S. En los pacientes que ingresan en planta se recomienda una cobertura empírica con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionella , por lo que podría ser la recomendada. En los enfermos que, por su mayor gravedad, precisan ingreso en la UCI el tratamiento recomendado es cefotaxima o ceftriaxona asociada a una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada levofloxacino o a un macrólido Nivel III. Si existe el riesgo de presencia de Pseudomonas aeruginosa , la pauta seleccionada ha de mantener la cobertura frente a neumococo y Legionella. Es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. Tratamiento antibiótico dirigido. No hay datos convincentes que demuestren que la adición de rifampicina en los casos graves mejore su efecto bactericida. El uso de macrólidos en monoterapia para el tratamiento de la NAC por neumococo ha de ser seguida de forma especial e, incluso, se debería evitar en los episodios graves Nivel II. La resistencia de este microorganismo frente a macrólidos evoluciona en paralelo a la de la penicilina. Se han descrito fracasos clínicos y desarrollo de resistencias durante su empleo. Si la evolución clínica no es buena, existen las siguientes alternativas Nivel III : a imipenem, b cefotaxima o ceftriaxona asociada a glicopéptido o levofloxacino, y c linezolid. En general, el uso de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Pero, en la NAC por P. Tratamiento antibiótico secuencial. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas. Duración del tratamiento antibiótico. No se han realizado hasta el momento estudios dirigidos a determinar la duración del tratamiento antibiótico en la NAC grave. En este grupo se incluye tanto el fracaso terapéutico precoz, como la neumonía progresiva o la neumonía de lenta resolución. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias, de tipo infeccioso o no, que pudieran estar presentes tabla Es preciso repetir una anamnesis detallada, buscando especialmente factores de riesgo para microorganismos multirresistentes o no habituales. Se han de recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos tabla 12 , mediante el empleo de técnicas invasivas o no invasivas. Recurriremos a la biopsia pulmonar por toracotomía cuando las otras exploraciones no nos hayan permitido establecer un diagnóstico Nivel III. La mejoría clínica inicial de la NAC no se produce habitualmente antes de las h de iniciado el tratamiento antibiótico. Por eso, la pauta empírica no debe modificarse en las primeras 72 horas a no ser que se produzca un deterioro clínico importante o los datos bacteriológicos lo aconsejen Nivel III. Es preciso tratar las complicaciones que pudieran existir, optimizar el tratamiento antibiótico dosis, intervalo, vía de administración y ampliar su espectro incluyendo microorganismos menos frecuentes o resistentes. Si existen factores de riesgo para P. Debe aprovecharse el episodio de neumonía para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos disponibles para ayudarle a su abandono Nivel III. Es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. La NAC es una enfermedad con un alto impacto social. En Estados Unidos se diagnostican un total de 4 millones de episodios anuales, que determinan de En España, su incidencia es de casos por cada Los diferentes patógenos, la virulencia variable entre las distintas cepas, las enfermedades subyacentes y la capacidad individual de respuesta frente a la infección tienen una gran influencia en la forma de presentación y en la evolución de esta enfermedad, que en bastantes casos requiere el ingreso hospitalario, y en donde hay que diferenciar un subgrupo de enfermos que por su especial afectación necesitan ingresar en una unidad de medicina intensiva, con abordaje clínico y terapéutico específico. Por tanto, no se van a tratar en él aspectos relacionados con las NAC que no precisan hospitalización, ni las infecciones no neumónicas del tracto respiratorio inferior. La regla predictiva de la BTS se derivó de un amplio estudio prospectivo que incluía a pacientes ingresados por NAC, que fue validado de forma independiente en otros pacientes hospitalizados 8. Una regla alternativa, que incluía un cuarto criterio, la confusión mental, mostró que en los pacientes con dos de estos cuatro factores el riesgo de evolución fatal se multiplicaba por 36 9. En la SEPAR definió un conjunto de factores basados en la edad, presencia de comorbilidad previa, gravedad del proceso neumónico y respuesta al tratamiento, que debían valorarse en orden a decidir el ingreso hospitalario de los pacientes afectos de NAC tabla 1 También, en la SEMICYUC elaboró unos criterios de ingreso en las UCI para aquellos pacientes con neumonía, y que se basaban en la presencia de insuficiencia respiratoria o de sepsis grave tabla 2 Por tanto, valorar cada uno de estos criterios de gravedad de forma aislada daría como resultado un exceso de sensibilidad, y sería un mal instrumento para identificar los pacientes con un riesgo elevado de mortalidad. Para identificar una NAC como grave, las nuevas normativas de la ATS 1 requieren la presencia de al menos dos de los seis criterios "menores", o uno de los cuatro criterios "mayores", ya definidos en las primeras normativas de Por tanto, tienen un valor limitado a la hora de decidir el ingreso de un paciente en el hospital o en la UCI. Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en el hospital. La NAC es una enfermedad de gravedad variable y, por tanto, no todos los casos van a necesitar ingreso en el hospital. Cuando se revisan sus tasas de admisión, se observan unos resultados variables en las distintas series. Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en la UCI. Para la adquisición de una neumonía comunitaria grave. Diferentes estudios han demostrado que los pacientes ancianos tienen tanto una mayor incidencia de neumonía como de mortalidad asociada a la misma 2, Sin embargo, por sí misma no es un dato a tener en cuenta en la decisión de ingresar o no en la UCI a un paciente con neumonía. Se ha demostrado que otras comorbilidades frecuentes como las enfermedades pulmonares, el asma bronquial y las cardiopatías son factores de riesgo de neumonía en el anciano Algunas comorbilidades que habitualmente se asocian a NAC, y que pueden predisponer al desarrollo de una infección grave, son la EPOC, el alcoholismo, la cardiopatía crónica y la diabetes 1,, , así como el tabaquismo, que también aumenta la incidencia y gravedad de la NAC por varicela y es el principal factor de riesgo de enfermedad invasora por neumococo Asimismo, el uso de corticoides parece aumentar la incidencia y gravedad de las infecciones mediante la afectación, al parecer dosis dependiente, de la inmunidad celular Tanto la diabetes mellitus como las alteraciones del nivel de conciencia conllevan un aumento del riesgo de padecer neumonías Para la aparición de complicaciones en la NAC. Sin embargo, una proporción pequeña pero significativa de enfermos que inicialmente parecen tener un cuadro neumónico leve van a requerir hospitalización en el transcurso de su enfermedad. Fine et al 38 identificaron cinco variables que predecían el deterioro clínico de aquellos individuos que habían iniciado su tratamiento en régimen extrahospitalario tabla 4. En otro estudio 39 la NAC que requería ingreso en UCI se asociaba a ciertos patógenos como Streptococcus pneumoniae , bacilos gramnegativos entéricos y Pseudomonas aeruginosa ; pero una limitación evidente de este trabajo es que la etiología de la NAC raramente se conoce en la evaluación inicial del paciente y, por tanto, no puede formar parte de los criterios de evaluación inicial del riesgo En otro trabajo se observó que la presencia de dolor pleurítico era un factor protector De todas formas, hay que tener en cuenta que estos resultados pueden estar sesgados al incluir estudios de períodos de tiempo, poblaciones y hospitales diferentes. Pero la identificación repetida en distintos estudios de determinados factores pronósticos es un elemento adicional importante. Desde un punto de vista clínico, los factores pronósticos de los pacientes con NAC ingresados en el hospital se pueden clasificar en subyacentes, basales y de progresión de la enfermedad o evolutivos En este sentido, en un estudio sobre factores de riesgo y de pronóstico de la NAC se demostró que si los pacientes, previamente al episodio neumónico, estaban encamados o tenían trastornos deglutorios, su probabilidad de muerte era 7 a 10 veces superior, siendo por tanto estas variables los descriptores fundamentales de comorbilidad asociada. En este mismo estudio, la edad no fue un factor independiente relacionado de forma significativa con un mal pronóstico Por tanto, parece que existe una tendencia a la aparición de formas particularmente graves de la NAC determinada genéticamente. Sin embargo, en otras publicaciones las comorbilidades presentes en el paciente no parecieron influir en la evolución de la NAC 24, En este grupo de factores subyacentes hay que incluir también la observación de varios autores confirmando las implicaciones pronósticas adversas del tratamiento antimicrobiano inadecuado, o del retraso en el inicio de un tratamiento correcto antes de la hospitalización 7,29,44, Posiblemente la reducción precoz del inóculo bacteriano es un factor crítico para el control de la respuesta inflamatoria, potencialmente peligrosa, frente al patógeno Incluyen todos aquellos datos disponibles en el momento de la evaluación inicial del cuadro o durante las 24 horas siguientes al ingreso en el hospital, y que van a reflejar variables relacionadas con la enfermedad neumónica aguda. Por otra parte, en diversos trabajos se ha observado la asociación de ciertos patógenos con una mayor probabilidad de fallecimiento. Otros agentes, como S. Por el contrario, otros estudios han mostrado que la etiología microbiológica no tiene valor pronóstico Independientemente del patógeno causal, la bacteriemia se ha descrito repetidamente como factor pronóstico significativo 29,39,64 , aunque en al menos un estudio no se encontró que la bacteriemia neumocócica se asociara con un incremento de la mortalidad Desgraciadamente, la mayoría de estos factores pronósticos no son de gran ayuda a la hora de cambiar o ajustar las actitudes médicas destinadas a reducir la mortalidad causada por la NAC grave. En un intento de diseñar reglas que permitan predecir la evolución de la NAC y ayudar en la toma de decisiones clínicas, se han empleado diversos modelos multivariantes. A cada una de las variables presentes se le adjudican unos puntos determinados y, de acuerdo con el total obtenido, los pacientes se clasifican finalmente en 5 niveles: las categorías I a III corresponden a pacientes de bajo riesgo mortalidad Otros estudios han explorado el potencial que supone el sistema de puntuación de Fine. Así, Marrie et al 69 llevaron a cabo un estudio aleatorizado en 19 hospitales canadienses de distintos niveles con el fin de evaluar unas guías de actuación clínica en la NAC. En el brazo de intervención se administró levofloxacino, mientras que en los pacientes del brazo convencional la terapéutica antimicrobiana se dejó al libre criterio del médico responsable. El lugar donde debía de ser tratado el paciente se asignó en función de la puntuación de la escala PSI. Sin embargo, conviene recordar que incluso los pacientes con NAC de bajo riesgo de muerte pueden desarrollar un inesperado deterioro en las primeras horas tras el inicio del tratamiento antimicrobiano empírico. Sin embargo, no todos los estudios han podido confirmar los valores predictivos de estas reglas pronósticas 67, Este índice tiene la limitación de que combina variables subyacentes y basales con otras que sólo pueden ser evaluadas durante la evolución de la NAC. En consecuencia, tiene una utilidad limitada para establecer el pronóstico de un paciente en el momento del ingreso en la UCI. De acuerdo con ellos se clasificaron los pacientes en tres categorías. En los grupos de bajo clase I y alto riesgo clase III , la predicción de la evolución final fue correcta, mientras que en los pacientes de clase II pronóstico inicial impreciso fueron esenciales tres factores evolutivos para anticipar la evolución de la enfermedad: presencia de sobreinfecciones nosocomiales del tracto respiratorio inferior, de complicaciones inespecíficas relacionadas con la NAC, y de complicaciones relacionadas con la sepsis. Tras una adecuada validación, esta regla simplificada podría tener importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Pascual et al 75 han descrito una regla de predicción de mortalidad hospitalaria en pacientes con NAC que requieren VM, empleando para ello datos que se obtienen durante las primeras 24 horas desde su inicio. En general, las reglas de predicción pueden simplificar en exceso la manera en que el clínico interpreta las variables predictoras y subestima las preferencias de los pacientes. Cualquiera que sea el interés terapéutico real de estos índices para la población global con NAC, su valor para el manejo de aquellos pacientes con NAC grave que requieren cuidados intensivos parece cuestionable. El conocimiento de los agentes responsables de la NAC que precisa ingreso en el hospital es fundamental a la hora de seleccionar un tratamiento empírico coherente. Es importante resaltar que la proporción de pacientes con NAC que ingresan en el hospital varía entre países, y la de los que ingresan en la UCI puede varíar incluso entre hospitales. Otras van a ser los tipos de muestra clínica usados para el diagnóstico, la metodología microbiológica empleada y los criterios que se usaron para interpretar los resultados diagnóstico de presunción frente a diagnóstico definitivo. Aun teniendo en cuenta todo lo anterior, aproximadamente 10 patógenos distintos van a ser la causa de la gran mayoría de casos de NAC que requieren hospitalización. En la tabla 7 se puede observar un resumen de los agentes implicados y su frecuencia. Microorganismos que causan NAC en pacientes que ingresan en el hospital. A pesar de todo, su frecuencia puede estar infravalorada: en un estudio reciente realizado en España se demuestra que muchos pacientes con NAC que ingresa en el hospital sin diagnóstico etiológico tienen en realidad una neumonía neumocócica Por otra parte, es posible que ciertos microorganismos tengan una predilección estacional neumococo, H. También Legionella es frecuente, ocupando el segundo o tercer lugar en las series publicadas 29,39,41,77,80,87, Los bacilos gramnegativos, e incluso S. Sin embargo, los agentes denominados atípicos como C. Factores dependientes del huésped. En otros trabajos, también realizados en nuestro país, se confirmaron unos resultados similares 27, En el primer caso los microorganismos implicados fueron: S. La incidencia de virus es menos conocida, pero se han descrito epidemias de infecciones graves por virus influenza y respiratorio sincitial Curiosamente, C. La etiología polimicrobiana es muy variable, con cifras que van desde 96 hasta, como señalan Ruiz et al 39 , ser la enfermedad con mayor riesgo de etiología mixta odds ratio [OR] 1,8. En los pacientes con enfermedad estructural pulmonar, como bronquiectasias, fibrosis quística o EPOC de grado severo 90,93,97 , las enterobacterias y P. Así, la insuficiencia cardíaca congestiva es un factor de riesgo para NAC, y experimentalmente se ha comprobado que el edema pulmonar puede predisponer a infecciones por S. En los pacientes diabéticos se ha encontrado una mayor frecuencia de NAC por S. La aspiración es un hecho frecuente, sobre todo en aquellas situaciones con bajo nivel de conciencia y en esos casos la etiología suele ser polimicrobiana con predominio de los microorganismos anaerobios Tratamientos crónicos con corticoides. A pesar de la inexistencia de estudios controlados, la utilización de corticoides parece aumentar tanto la incidencia de infecciones en general como la gravedad de éstas. La exposición ambiental o laboral puede orientar hacia etiologías por microorganismos específicos o poco frecuentes en la NAC grave. Algunos microorganismos pueden aparecer en forma de ondas epidémicas en la comunidad o como brotes epidémicos. En las tablas 9 y 10 se detallan distintos factores ambientales o laborales junto con los microorganismos habitualmente relacionados con ellos. Factores de riesgo específicos para diferentes microorganismos. La elevada prevalencia de S. Por ello, conviene recordar otros factores de riesgo de resistencia frente a otras familias de antimicrobianos. Es similar el incremento de resistencia frente a las nuevas fluoroquinolonas, especialmente levofloxacino que, aunque todavía es poco frecuente en España, se ha asociado a tratamientos previos con esta familia de antibióticos OR 10,7 Los pacientes fumadores, con EPOC o inmunosupresión, tienen un mayor riesgo de infección por este microorganismo , Puede presentarse en forma de brotes, ligado a torres de frío con agua contaminada o alteraciones en los sistemas de aire acondicionado. Suele ser causa de NAC en sujetos que han padecido infecciones respiratorias víricas, en particular por el virus influenza, pero también en pacientes con procesos crónicos respiratorios como EPOC y bronquiectasias, en diabéticos y en inmunodeprimidos. Otros factores como la comorbilidad, la gravedad inicial y la respuesta del huésped modifican la imagen de la NAC , La experiencia del radiólogo aumenta significativamente la sensibilidad de la RxT como método de diagnóstico de NAC La mayor utilidad de la RxT en la NAC radica en ayudar a comprobar la extensión de la lesión, así como la presencia de derrame pleural y de otras enfermedades concomitantes. A pesar de que algunos estudios parecen probar la ausencia de diferencias en la mortalidad entre enfermos con y sin diagnóstico etiológico 91,92, , existen razones de peso para intentar conseguir dicho diagnóstico en la NAC 1, Salvo en el caso de los patógenos obligados, la bacteria aislada en muestras respiratorias puede actuar sólo como un agente colonizante Por tanto, para realizar el diagnóstico de certeza requeriremos a menudo el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. También podremos tener un diagnóstico de probabilidad mediante la cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias. Tinción de Gram y cultivo de esputo y de aspirado bronquial simple. Sin embargo, tiene un valor absoluto cuando se aíslan bacterias patógenas obligadas como M. En caso de sospecha de Legionella se recomienda intentar su cultivo en secreciones respiratorias Antígenos en muestras respiratorias. Detección de antígenos urinarios. La colonización nasofaríngea no parece dar falsos positivos, pero es preciso conocer que puede detectarse la presencia de antígenos durante varias semanas después del alta Sin embargo, en función de la prueba empleada, puede tener reactividad cruzada con otros serotipos e incluso con otras especies de Legionella La eliminación de antígenos suele empezar a los tres días de la aparición de los síntomas y cede generalmente a las 6 semanas, pero puede persistir durante meses , La sensibilidad de estas pruebas es baja, sobre todo en reinfecciones, pero a veces pueden detectar ya en la primera semana la presencia de IgM frente a M. Reacción en cadena de la polimerasa. También se han realizado, con resultados prometedores, ensayos para identificar genoma de neumococo en sangre y suero 83,, , así como de Legionella en muestras respiratorias , Sin embargo, con excepción de la PCR de M. En estos pacientes, con frecuencia intubados, la realización broncoscópica de un CBCT y de un LBA ofrece una razonable sensibilidad y especificidad, con menos riesgos que la aspiración transtraqueal o la PPAF. Ofrecen la ventaja adicional de poder observar el aspecto de la vía aérea y descartar la existencia de obstrucciones endobronquiales. Sin embargo, el cultivo simple de las secreciones bronquiales tiene una utilidad limitada, ya que el paso del broncoscopio por la orofaringe va a facilitar la contaminación de las muestras obtenidas a su través. Por eso, tratando de aumentar la fiabilidad de estas muestras se ha recurrido al uso de técnicas protegidas y a la realización de cultivos cuantitativos Cepillado bronquial con catéter telescopado. El Gram de la muestra es menos sensible, pero es un excelente indicador de la existencia de cultivos positivos, con una buena correlación entre la morfología de las bacterias y los resultados de los mismos , Lavado broncoalveolar. En los enfermos inmunodeprimidos con infecciones pulmonares, especialmente las producidas por P. Su mayor utilidad se obtiene en el diagnóstico de procesos no infecciosos y de infecciones no habituales, especialmente por M. En las tablas 11 y 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los diversos microorganismos, así como las maniobras diagnósticas a emplear en los distintos tipos de NAC. Con la aplicación de este tipo de ventilación se pretende evitar la intubación y la VMI, ya que esta medida se acompaña de peor pronóstico. Sin embargo, en trabajos recientes se ha demostrado que el empleo precoz de la VNI en este grupo de pacientes se acompañó de un claro beneficio en términos de morbimortalidad. La ausencia de mejoría en este tiempo obliga a la intubación antes de que el paciente se haya agotado. Todo ello independientemente de la modalidad de ventilación que se utilice. En pacientes con neumonía unilateral se observó que los cambios de posición "el lado bueno abajo" favorecían la oxigenación El objetivo de esta alternativa terapéutica es el de mejorar la oxigenación gracias a su efecto vasodilatador sobre los capilares y arteriolas pulmonares de los alveolos ventilados, aunque esta respuesta puede ser sólo transitoria o, incluso, no presentarse. El shock se caracteriza por el mantenimiento de un estado de hipoperfusión tisular con aparición de un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de O 2 La posibilidad de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico ha de ser tenida siempre en cuenta. Sin embargo, no es preciso esperar los resultados de la prueba para iniciar el tratamiento esteroideo ,,, Por otra parte, también es necesario prestar atención al inicio temprano de la nutrición que, siempre que sea posible, ha de realizarse por vía enteral Tratamiento no antibiótico de la NAC grave. Secundariamente a este hecho, existe una activación de células de la inmunidad con atracción hacia el foco infeccioso de neutrófilos. Por ello, solo comentaremos algunos aspectos:. Por todo ello, dejando aparte la utilización en caso de shock séptico, con los conocimientos actuales, no estaría indicado su empleo en el manejo inicial de la NAC grave Nivel III , salvo en los pacientes infectados por el VIH con infección por P. No hay datos concretos de utilización de proteína C activada en NAC grave, aunque se conocen resultados de subgrupos procedentes del estudio PROWESS en los que parece que la infección pulmonar sería una de las localizaciones en las que se podría obtener mayor beneficio. Con estas premisas, en nuestro medio todos los pacientes con NAC subsidiaria de ingreso en el hospital deben de recibir una cobertura adecuada frente a S. En este apartado sólo nos referiremos al tratamiento empírico de pacientes con NAC y sin factores de riesgo para adquisición de infecciones por patógenos multirresistentes tabla En relación con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos estudios han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía para la disminución de la mortalidad 56, Nivel II. Actualmente, la cobertura de S. La ceftazidima, que tiene una escasa actividad antineumocócica, no debe emplearse. Para pacientes ingresados en planta se recomienda iniciar el tratamiento empírico con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionella , por lo que podría ser la recomendada Actualmente se dispone de presentaciones intravenosas de ambos antibióticos. Para pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, que presentan mayor gravedad, el tratamiento recomendado es ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido o una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada. Algunos estudios experimentales sugieren la superioridad de levofloxacino sobre los macrólidos para el tratamiento de las NAC por Legionella , pero los resultados obtenidos en otros trabajos con modelos animales no confirmaron este hecho Por ello no se puede recomendar de forma definitiva el uso preferente de levofloxacino en esta situación Nivel III. En este sentido ya se han descrito algunos casos de resistencia de S. La dosis de levofloxacino es de Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de etiología resistente. Template:Engflag I apologize for writing this in English, but I wish my reasoning to be clear. I take this step reluctantly. But I am going to propose that Marrovi be banned from Vikipedya. That ban would be enforced by an indefinite block, and can be appealed after one year. I have long given Marrovi the benefit of the doubt. I think he is an honorable person. I think he has tried hard to learn Judeo-Spanish, and to contribute here to the best of his ability. He has not violated the limitation we placed on him as to how frequently he can create new pages. And as he claims crypto-Jewish ancestry, at a certain point this should be a community that is open to him and that welcomes him. Still, at the end of the day, if I had to summarize the problem with Marrovi briefly, it would be that. Marrovi is simply too high-maintenance for us here. It takes too much work to keep his contributions acceptable. And we do not have sufficient editor resources to do that work properly. Marrovi just avoided a global ban on substantially these grounds a little over a year ago. At that, the global ban was avoided because individual wikis were handling things locally, usually by individual blocks or bans. We have recently had discussions on the Wikimedia Incubator about Marrovi's contributions to Nahuatl-language test projects. And it has become clear to me that at the end of the day, there is still something Marrovi doesn't understand about contributing here on Wikimedia projects like Vikipedya or Incubator:. It is this, more than anything else, that leads me to this proposal. I think the poor quality of much of Vikipedya—we have over 2, stubs—has made prospective contributors reluctant to come here. And while Marrovi has contributed some good material, much more of the material is poor, or consists only of stubs. On the whole, I think he has been a negative to the project. I think it is time that Vikipedya moves on, cleans up, and tries to bring some new contributors in to improve the project. I would add one other point. If we had a larger community here already—one where there were sufficient contributors fluent in Judeo-Spanish to keep an eye on Marrovi's contributions—I could justify continuing to give him the benefit of the doubt. If, in one year, or three, or five, we have that type of larger contributor community, we can consider whether or not it is reasonable to lift this ban. But until and unless that happens, I don't think we can afford him here any more. Template:Espflag Una disculpa a todos por escribir en castellano, soy mexicano y mi lengua materna es esta. Soy de sangre sefardí y estoy orgulloso de ello, eso no es nada extraordinario, miles de mexicanos somos de origen judeo-español; pero esto no es un pretexto para estar aquí o argumentarlo como un derecho de posición, ni para querer convencer a alguien para que sienta compasión por mi, estoy aquí porque pensé que todos los usuarios son parte de una comunidad seria, trabajadora, libre de complejos, de envidias y dispuesta a trabajar conmigo; pues algunos si lo son, pero por lo que veo no todos son gente de palabra. Ni modo Sr. Señor Steven yo no soy el juguete de nadie, tengo dignidad, haga usted lo que mejor le plazca y le dictaminen sus reglas personales, pero de mi no se burle, sea respetuoso con las personas y quédese con su Vikipedya porque yo me quedo con lo mejor del conocimiento, que es haber aprendido a escribir y hablar judeo-español. Yo habría entendido perfectamente bien de que no soy bienvenido y habría dejado de editar, sin andar inventando cualquier pretexto para respaldar bloqueos, esto si es de hombres y de verdaderos caballeros. Marrovi discusión 12 abr UTC. What's the propose of this talk page of a closed RFC? I'm afraid this case is too new for me to judge, that a user copied a lot of large threads from other wikis to this one talk page but no originale propositum. Primero de todo. Siento escribirte, porque sé que no quieres que lo haga. Pero es que he visto una notificación que me ha parecido que me has dirigido a mi persona. Alguien que dice que dice que no soy un nativo, sin aportar ninguna prueba de ello. Ya le he dicho que soy mexicano, nacido en México, de padre, abuelos, tararabuelos mexicanos. Hasta la noche de los tiempos. Tengo mi acta de nacimiento, mi pasaporte, mi cartilla militar, mi tarjeta electoral, el CURP Alguien que no explica qué entiende por ser nativo. A los que no se les puede juzgar en su dominio de la lengua porque nada escriben. Y se sienten con mayor derecho a escribir en esta lengua. Gente que desprecia al resto de los mexicanos y que valoran la mexicanidad como algo que no quieren compartir. Es un trabajo que he ido mejorando y que estoy preocurando documentar. Lo voy mejorando poco a poco. Todo el mundo puede acudir a los diccionarios existentes de Simeon, de Alonso de Molina Creo que enriquece al lector y no anula su libertad de información. Muchos son personajes que a nadie importan, que nadie se preocupó de subirlos a la Huiquipedia. Yo he pensado que son parte de la cultura universal. Por ejemplo, arremete contra mi escrito sobre Gustavo Adolfo Bécquer. No entiendo a ese señor. Barrioflores talk , 8 February UTC. La rabieta de muchos wikimedianos era actuar en mi contra y desplazarme de lo que yo inicié con las lenguas indígenas en la incubadora y se conectaron por diversos medios electrónicos para llevar su propio rumbro sin mi presencia, buscaron las mejores estrategias para desplazarme y quedarse con el crédito sin mi presencia; pues al menos me hubieran mencionado sobre la información que les compartí. Primer intento de cerrar la Huiquipedia. Se prolongó por varios meses hasta que el steward FM-Warburg estableció un período de cierre del 18 al 25 de julio de El resultado fue "Permanece el proyecto". Historial del primer intento de cerrar Huiquipedia. Es interesante revisar este historial debido a que, se entiende y se acepta, que después de su cierre NADIE debe alterar su contenido o agregar comentarios. Sin embargo el usuario Marrovi modificó e incluso BORRÓ información de esta propuesta, acciones que causan sanciones y que sorprende que no lo hayan detectado los administradores, quienes por lo menos deberían haber revertido esas ediciones de vandalismo. Segundo intento de cerrar Huiquipedia. Solicitado por Marrovi el 7 de octubre del Cerrada la solicitud el 6 de noviembre del con la conclusión "Improcedente". Esta wikipedia carece de calidad y hablantes nativos del idioma, por esa razón no prospera su contenido. Allí existe mi expediente para que enteres de este desgastarte caso en mi contra. El 1 de julio del el usuario Marrovi llevando un proceso "controlado", impone una escritura simplificada para facilitar la edición a través de medios electrónicos. Durante 15 días manipula la votación, para obtener el resultado deseado que quería imponer desde Me despido y buena tarde. Estaré al pendiente. Acerca de esto, la sección mía que borraste, es información que estaba pensando en colocar dentro del artículo. Estoy consciente que es información que puede herir algunas sensibilidades que de hecho inmediatamente respinga y evade todo bloqueo para forear , pero los hechos y la verdad así son. Estaré muy agradecido de leer tu comentario. Ha estado actuando Geom para contenerlo, pero al parecer no va a parar. Como lo había dicho, el problema es que se cuelga de cualquier dirección electrónica libre que encuentra, por lo que no sé si sea recomendable bloquearlas. Las tres direcciones IPV6 que uso son:. Ha recreado por lo menos unos 20 artículos por este medio. Recordemos que todo escrito que se genera sobre este caso, debe estar aquí almacenado para poder emitir un juicio. Todo seguimiento al tema del baneo del solicitante, aquí debe quedar plasmado. Deja de borrar mis comentarios. No señor, este es el tablón donde se le ha dado seguimiento al caso, por eso aquí se mantiene todo contenido del tema. Porque todo lo que se comenta es evidencia del mismo tema. Luego, te fuiste por el elogio de los "logros" y al hablar de los "participantes" lo hiciste para resaltar las contribuciones. Mal, muy mal no aceptar las evidencias y hacer todo un circo de los comentarios. Volviendo al artículo, ahí se deben expresar hechos , y un hecho relevante fue la votación controlada y sí, lo repito con todas sus letras. Desde tu incorporación hasta que lo lograste hiciste señalizaciones en contra de la escritura, aquí el enlace que lo prueba. Es incoherente decir o creer que en un lugar hacías mal las cosas y en otro todo era correcto. Buenas a todos, hoy en calidad de administrador de Wikipedia solicito abiertamente la discusión sobre el futuro de este usuario. Porque me parece casi como proteger a un delincuente que hace sus fechorías y le aceptamos que los haga porque tiene un pequeño margen de cosas positivas. Por algo se hacen las normas. Ni siquiera comentas de los dos títeres que se ha elaborado aquí y que podría perfectamente usarlos porque al parecer toleras actitudes destructivas hasta cierto punto. Hola Peter, primero que nada quiero agradecer que confiaste en mí siempre, gracias por apoyar este gran trabajo que se ha editado para mejorar y aumentar las entradas en lenguas indígenas de América entera. Ya que ese es el argumento Taichí para tener la paja del incendio. Realmente no es el buen trabajo lo que les molesta, es que un usuario de mala reputación ha tenido un buen trabajo y buen desempeño. From Meta, a Wikimedia project coordination wiki. Sección colapsada para facilitar la comunicación en relación con el trabajo de mantenimiento, las banderas no pintan nada. Banderas indígenas Bandera purépecha [19] [20] Bandera yaqui [21] Bandera mixe [22] [23] [24] Bandera seri [25] Bandera nahua o azteca [26] [27] Esta bandera no representa a ninguna comunidad nahua, es creación de mestizos que iniciaron el "Movimiento Confederado Restaurador del Anauak", basado en mentiras históricas como que Cuitlahuac la enarboló. Archivo:Bandera purépecha. Archivo:Flag of Tlaxcala. Archivo:Flag of Tamaulipas. Archivo:Flag of Quintana Roo. Archivo:Flag of Mexico state. Archivo:Flag of Chihuahua City. Archivo:Municipal flag of Guadalajara. Archivo:Bandera de Morelia. Archivo:Bandera de Puebla de Zaragoza. Archivo:Bandera de San Luis Potosí. Archivo:Flag of Toluca, Mexico. Archivo:Bandera de Tamazula de Gordiano. Archivo:Bandera de Tequixquiac. Archivo:Bandera de Tonaya. Archivo:Bandera de Zapopan. Archivo:Bandera de Monterrey. Archivo:Bandera municipal de Colima. Archivo:Bandera de Tuxtla Gutiérrez. Archivo:Bandera Nacional de Guerra de Mexico en Archivo:Bandera de Nueva Galicia. Archivo:Bandera de las Compañías Militares de Tabasco. Archivo:Flag of Mexico , Archivo:Flag of Coahuila y Tejas. Archivo:Flag of the Republic of the Rio Grande. Archivo:Flag of Guatemala Archivo:Flag of the Republic of Yucatan. Archivo:Flag of the Republic of Sonora. Archivo:Bandera de Sonora. Archivo:Flag of republic of sonora. Archivo:Flag of the Republic of Lower California. File:Kalmanaltlajtolme Xilitlan, Narraciones de Xilitla, File:Kalmanaltlajtolme Xilitlan, Narraciones de Xilitla, 2. University of Warsaw. Lecumberri palace. Wikimania Hidden category: Pages with broken file links. Namespaces Content page Discussion. Por tanto, para realizar el diagnóstico de certeza requeriremos a menudo el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, o bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos. También podremos tener un diagnóstico de probabilidad mediante la cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias. Tinción de Gram y cultivo de esputo y de aspirado bronquial simple. Sin embargo, tiene un valor absoluto cuando se aíslan bacterias patógenas obligadas como M. En caso de sospecha de Legionella se recomienda intentar su cultivo en secreciones respiratorias Antígenos en muestras respiratorias. Detección de antígenos urinarios. La colonización nasofaríngea no parece dar falsos positivos, pero es preciso conocer que puede detectarse la presencia de antígenos durante varias semanas después del alta Sin embargo, en función de la prueba empleada, puede tener reactividad cruzada con otros serotipos e incluso con otras especies de Legionella La eliminación de antígenos suele empezar a los tres días de la aparición de los síntomas y cede generalmente a las 6 semanas, pero puede persistir durante meses , La sensibilidad de estas pruebas es baja, sobre todo en reinfecciones, pero a veces pueden detectar ya en la primera semana la presencia de IgM frente a M. Reacción en cadena de la polimerasa. También se han realizado, con resultados prometedores, ensayos para identificar genoma de neumococo en sangre y suero 83,, , así como de Legionella en muestras respiratorias , Sin embargo, con excepción de la PCR de M. En estos pacientes, con frecuencia intubados, la realización broncoscópica de un CBCT y de un LBA ofrece una razonable sensibilidad y especificidad, con menos riesgos que la aspiración transtraqueal o la PPAF. Ofrecen la ventaja adicional de poder observar el aspecto de la vía aérea y descartar la existencia de obstrucciones endobronquiales. Sin embargo, el cultivo simple de las secreciones bronquiales tiene una utilidad limitada, ya que el paso del broncoscopio por la orofaringe va a facilitar la contaminación de las muestras obtenidas a su través. Por eso, tratando de aumentar la fiabilidad de estas muestras se ha recurrido al uso de técnicas protegidas y a la realización de cultivos cuantitativos Cepillado bronquial con catéter telescopado. El Gram de la muestra es menos sensible, pero es un excelente indicador de la existencia de cultivos positivos, con una buena correlación entre la morfología de las bacterias y los resultados de los mismos , Lavado broncoalveolar. En los enfermos inmunodeprimidos con infecciones pulmonares, especialmente las producidas por P. Su mayor utilidad se obtiene en el diagnóstico de procesos no infecciosos y de infecciones no habituales, especialmente por M. En las tablas 11 y 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los diversos microorganismos, así como las maniobras diagnósticas a emplear en los distintos tipos de NAC. Con la aplicación de este tipo de ventilación se pretende evitar la intubación y la VMI, ya que esta medida se acompaña de peor pronóstico. Sin embargo, en trabajos recientes se ha demostrado que el empleo precoz de la VNI en este grupo de pacientes se acompañó de un claro beneficio en términos de morbimortalidad. La ausencia de mejoría en este tiempo obliga a la intubación antes de que el paciente se haya agotado. Todo ello independientemente de la modalidad de ventilación que se utilice. En pacientes con neumonía unilateral se observó que los cambios de posición "el lado bueno abajo" favorecían la oxigenación El objetivo de esta alternativa terapéutica es el de mejorar la oxigenación gracias a su efecto vasodilatador sobre los capilares y arteriolas pulmonares de los alveolos ventilados, aunque esta respuesta puede ser sólo transitoria o, incluso, no presentarse. El shock se caracteriza por el mantenimiento de un estado de hipoperfusión tisular con aparición de un desequilibrio entre las necesidades y el aporte de O 2 La posibilidad de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes con shock séptico ha de ser tenida siempre en cuenta. Sin embargo, no es preciso esperar los resultados de la prueba para iniciar el tratamiento esteroideo ,,, Por otra parte, también es necesario prestar atención al inicio temprano de la nutrición que, siempre que sea posible, ha de realizarse por vía enteral Tratamiento no antibiótico de la NAC grave. Secundariamente a este hecho, existe una activación de células de la inmunidad con atracción hacia el foco infeccioso de neutrófilos. Por ello, solo comentaremos algunos aspectos:. Por todo ello, dejando aparte la utilización en caso de shock séptico, con los conocimientos actuales, no estaría indicado su empleo en el manejo inicial de la NAC grave Nivel III , salvo en los pacientes infectados por el VIH con infección por P. No hay datos concretos de utilización de proteína C activada en NAC grave, aunque se conocen resultados de subgrupos procedentes del estudio PROWESS en los que parece que la infección pulmonar sería una de las localizaciones en las que se podría obtener mayor beneficio. Con estas premisas, en nuestro medio todos los pacientes con NAC subsidiaria de ingreso en el hospital deben de recibir una cobertura adecuada frente a S. En este apartado sólo nos referiremos al tratamiento empírico de pacientes con NAC y sin factores de riesgo para adquisición de infecciones por patógenos multirresistentes tabla En relación con el tratamiento empírico, conviene destacar que diversos estudios han resaltado el gran valor que tiene el inicio precoz del tratamiento antibiótico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía para la disminución de la mortalidad 56, Nivel II. Actualmente, la cobertura de S. La ceftazidima, que tiene una escasa actividad antineumocócica, no debe emplearse. Para pacientes ingresados en planta se recomienda iniciar el tratamiento empírico con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionella , por lo que podría ser la recomendada Actualmente se dispone de presentaciones intravenosas de ambos antibióticos. Para pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos, que presentan mayor gravedad, el tratamiento recomendado es ceftriaxona o cefotaxima con un macrólido o una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada. Algunos estudios experimentales sugieren la superioridad de levofloxacino sobre los macrólidos para el tratamiento de las NAC por Legionella , pero los resultados obtenidos en otros trabajos con modelos animales no confirmaron este hecho Por ello no se puede recomendar de forma definitiva el uso preferente de levofloxacino en esta situación Nivel III. En este sentido ya se han descrito algunos casos de resistencia de S. La dosis de levofloxacino es de Tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de etiología resistente. En este apartado se revisan los factores de riesgo de padecer una NAC en cuya etiología intervengan S. Sin embargo, no existen por el momento criterios que permitan identificar a priori de una forma fiable a aquellos sujetos con NAC por SPRP. Por otra parte, numerosos estudios ,,, han sugerido que la mortalidad de aquellos enfermos con NAC por S. Solamente en pacientes infectados por el VIH la presencia de altos niveles de resistencia a penicilina se acompaña de incremento de la mortalidad incluso con tratamiento apropiado. Por tanto, dado que no hay repercusión clínica negativa en cuanto al desenlace de aquellos pacientes con neumonía causada por S. La importancia de P. Por ello, tal como se ha comentado previamente, es muy importante mantener un alto índice de sospecha para tratar de identificar a aquellos pacientes con riesgo de NAC causada por este microorganismo, y que el espectro de la pauta empírica elegida lo cubra adecuadamente tabla Tampoco existe evidencia de que el tratamiento combinado sea uniformemente superior a la monoterapia. Sin embargo, teniendo en cuenta la elevada mortalidad asociada y el frecuente desarrollo de resistencias durante el tratamiento con monoterapia, tal como ocurre con la neumonía asociada a VM causada por P. Al elegir la combinación que cubra P. Ajuste del tratamiento antibiótico empírico. En todos los casos de NAC que siguen una evolución favorable es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial, en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. La negatividad de ambas pruebas no excluye una u otra etiología, por lo que debería continuarse con la terapia combinada propuesta. En este apartado nos referiremos al tratamiento de la NAC cuya etiología sea Legionella o un microorganismo multirresistente. Pero actualmente la evidencia clínica a favor de la eritromicina ha de ser valorada a la luz del hallazgo de nuevos antimicrobianos con una actividad in vitro superior, diversas ventajas farmacocinéticas y menor incidencia de efectos adversos. Resulta difícil valorar la eficacia de los nuevos antibióticos al no poder llevar a cabo estudios prospectivos controlados y comparativos. Las fluoroquinolonas son también muy efectivas frente a Legionella. Sobre la base de la evidencia disponible, las nuevas fluoroquinolonas parecen mejor elección que las antiguas, aunque las comparaciones clínicas son limitadas. Si bien la rifampicina es un agente muy activo frente a Legionella intra y extracelular , , sólo hay evidencia anecdótica que sugiere que la combinación de eritromicina y rifampicina mejora los resultados en pacientes inmunosuprimidos y en casos de neumonía grave con evolución tórpida. La rifampicina no debe usarse como monoterapia por haberse descrito la selección de mutantes resistentes a la misma. Actualmente no hay datos de laboratorio convincentes que muestren que la adición de rifampicina a una fluoroquinolona o a un macrólido mejore su efecto bactericida Por otra parte, la quinupristina-dalfopristina, que alcanza concentraciones intracelulares veces mayores que las extracelulares, parece ser menos activa que azitromicina y eritromicina en los test intracelulares En resumen tabla 13 , los macrólidos y las fluoroquinolonas se han comparado in vivo e in vitro , pero la muestra era siempre pequeña haciendo difícil obtener conclusiones respecto a su eficacia relativa Esta categorización tiene importancia clínica en aquellas situaciones en las que la penetración de la penicilina pueda estar limitada otitis, meningitis , pero en el caso de la neumonía no existe una buena correlación entre el fracaso terapéutico y esta categorización Otra alternativa terapéutica son los macrólidos. Sin embargo, hay que recordar que en nuestro país el nivel de resistencia de S. La resistencia a macrólidos en el neumococo puede aparecer de forma aislada, pero habitualmente evoluciona en paralelo con la resistencia a penicilina. Por ello, en principio este grupo de antibióticos no constituye una alternativa para el tratamiento del SPRP, salvo que el estudio de sensibilidad in vitro indique lo contrario. Por tanto, la NAC por S. Existen algunos trabajos que señalan posibles ventajas de la terapia de combinación en la neumonía neumocócica grave , Incluso Sanchez et al encuentran que, en comparación con otros macrólidos, la combinación con azitromicina podría tener mejores resultados. De todas formas, la mayor dificultad se plantea a la hora de elegir el tratamiento de la NAC por S. Si la evolución no es buena recurriremos a alguna de las siguientes alternativas: imipenem; combinación de cefalosporina de tercera generación y glucopéptido o levofloxacino; linezolid Nivel III. En general, el empleo de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Sin embargo, existen algunas particularidades que combiene recordar. En el caso de la NAC por P. Si, a pesar de ser infrecuente en la NAC, el microorganismo aislado es Enterobacter cloacae, debido a la frecuente aparición de resistencias durante el tratamiento, deberemos de emplear asociaciones antibióticas guiadas por el antibiograma, especialmente en el caso de haber elegido una terapia con cefalosporinas. Con ambas modalidades se han obtenido buenos resultados clínicos, si bien los estudios disponibles no analizan de forma específica la NAC grave Nivel II. Habitualmente, la fase de recuperación de la NAC se puede dividir en tres periodos A continuación el paciente entra en una fase de mejoría clínica temprana horas siguientes , con tendencia a la estabilización y a una normalización progresiva de los síntomas, signos y de las alteraciones analíticas que presentaba. Para ser considerado candidato a tratamiento secuencial el paciente tiene que haber llegado al punto de estabilización clínica. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal adecuadas , Las infecciones causadas por M. La ausencia de respuesta de la NAC al tratamiento antibiótico instaurado constituye un reto importante para los clínicos. En primer lugar, no existe una definición uniforme en la literatura que nos permita identificarla claramente. Para referirse a este proceso, en la literatura encontramos distintos términos como neumonía que no responde, neumonía que no se resuelve, o fallo terapéutico Tal como ya se ha mencionado previamente, una vez instaurado el tratamiento, lo habitual es que tras unas primeras horas de inestabilidad se inicie una fase precoz de mejoría clínica y a partir del quinto día se produzca la mejoría clínica definitiva. La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con otras circunstancias de tipo infeccioso, o no, que pudieran estar presentes tabla La edad avanzada, el alcohol, el tabaco, la presencia de comorbilidades y la severidad de la enfermedad neumonía multilobar, shock favorecen, al menos, una lenta resolución de la NAC. Datos recientes han puesto de manifiesto el vínculo existente entre polimorfismos del TNF y de la IL, la infección respiratoria y el shock 50, En este apartado se puede incluir el empleo de tratamientos antibióticos inadecuados en cuanto a dosis, vía de administración o a alteración de sus niveles por la existencia de interacciones medicamentosas. Pero las causas principales incluidas en este grupo van a estar relacionadas con los propios microorganismos responsables de la neumonía. Así, la NAC por S. Sin embargo, la mala evolución de la mayoría de las NAC viene determinada por la presencia de microorganismos no cubiertos por el régimen antibiótico empírico inicial, bien por su propia resistencia SPRP, S. Muchas enfermedades, a pesar de no tener una naturaleza infecciosa, pueden presentar un cuadro clínico que nos confunda con una NAC de mala evolución. Entre ellas podemos señalar las neoplasias, las hemorragias pulmonares, las enfermedades inflamatorias pulmonares como la bronquiolitis obliterante y neumonía organizativa, la neumonía eosinofílica y las neumonitis por hipersensibilidad, el tromboembolismo pulmonar, o el fallo cardíaco. Con ella se puede hacer un estudio detallado del parénquima pulmonar, la pleura y el mediastino, que nos permita identificar la presencia de complicaciones como abscesos, cavitaciones o empiemas. Por otra parte, es preciso recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición de nuevos microorganismos. Se han de valorar tanto técnicas no invasivas como invasivas. También el empleo de la biopsia bronquial o transbronquial puede ser de utilidad, pero su valor va a depender de la probabilidad de existencia de otras patologías. No existen series de pacientes con neumonía de mala evolución en las que se describan las terapéuticas de rescate y el impacto de las mismas. Existen descripciones de casos clínicos aislados, con diferentes patógenos. También es necesario asociar vancomicina o linezolid siempre que exista la posibilidad de SARM antibioterapia previa, alta prevalencia local, etc. En la prevención de la NAC podemos distinguir el control de las condiciones de riesgo para padecerla, de las cuales las principales modificables son el tabaquismo y la influenza gripe , y la lucha contra los patógenos que causan NAC, como el neumococo, mediante la vacunación específica, o la Legionella , cuyo control es medioambiental. Debe aprovecharse el episodio de NAC para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos que estén disponibles para ayudarle a su abandono 31, Nivel III. La vacunación antigripal es eficaz para prevenir o atenuar la infección por el virus de la gripe Nivel I. Aunque su eficacia es menor en los pacientes mayores de 65 años, previene la enfermedad grave y la muerte asociada , El Ministerio de Sanidad español recomienda la vacunación de personas mayores de 65 años y de otros adultos o niños con enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, renales o inmunodepresión, así como de trabajadores sanitarios y, en general, de las personas que puedan transmitir la gripe a las poblaciones de mayor riesgo. No se ha demostrado que su empleo disminuya la incidencia de NAC, ya que la mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con gripe no complicada. Los interesados en ello pueden encontrar una información extensa en publicaciones recientes , Vacunación frente a Streptococcus pneumoniae. De hecho las recomendaciones de las autoridades sanitarias difieren de unos países a otros La interpretación de los datos sobre la eficacia de la vacuna antineumocócica es compleja: tanto la restricción a los casos que cursan con bacteriemia, como la consideración del total de las neumonías constituyen, por defecto o por exceso, aproximaciones muy limitadas. La vacuna polisacarídica demostró su eficacia en ensayos clínicos realizados en los años setenta sobre poblaciones poco representativas de la población general y sometidas a condiciones especiales, con incidencias de neumonía neumocócica muy elevadas Sin embargo, la mayor parte de los ensayos clínicos realizados a partir de los años ochenta, que incluyeron pacientes de riesgo, no encontraron beneficios de la vacunación Posteriormente, con el aval de estudios de cohortes , y casos control , , la ausencia de efectos adversos relevantes y el relativo bajo coste de la vacuna, se extendió la recomendación de administrarla a la población anciana o con factores de inmunodepresión o enfermedad debilitante. En la elaboración de recomendaciones deben considerase dos perspectivas. La incidencia en la población joven y sana en la que la vacuna sí demuestra eficacia es baja como para constituir una prioridad. La administración tras 4 semanas del episodio de NAC proporciona respuestas similares a las obtenidas en los que no han sufrido NAC Es posible que la nueva vacuna conjugada frente a S. De hecho, datos muy recientes sugieren que el empleo de la vacuna conjugada en la población infantil reduce indirectamente la incidencia de enfermedad invasora por neumococo en los adultos, efecto que podría deberse a la reducción de niños portadores de neumococo Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Miguel Servet. Hospital General. Clínica Rotger. Palma de Mallorca. Hospital Vall d'Hebrón. Hospital Germans Trias i Pujol. Hospital de Galdakao. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. A Coruña. Grupo de Estudio de la Infección en Atención Primaria. Fundación Hospital de Alcorcón. Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Ribera. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Servicio de Microbiología. Hospital de Móstoles. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Hospital Dr. Las Palmas de Gran Canaria. Hospital de La Princesa. Hospital Parc Taulí. Hospital Clinic Universitari. Hospital Clinic i Provincial. Hospital de Cruces. Grupo de Estudio de la Infección en el Paciente Crítico. Hospital de Valme. Hospital del Mar. Hospital Príncipe de Asturias. They are focused on its application on CAP in immunocompetent population, 18 or more years old, requiring hospitalisation. Therefore, they will not be applicable for those pneumonias not requiring hospitalisation, neither for non pneumonic infections of the lower respiratory tract. They are neither applicable for children, cancer or immunocompromised patients, which we consider to have particular well defined characteristics which place them out of the scope of this document. Recommendations on this document have been classified in three levels of evidence, according to the Guidelines of the American Thoracic Society Level I prospective controlled trials, randomised, well designed studies and studies with a correct methodology , Level II prospective trials, controlled, well designed, not randomised studies, including cohort studies, case-control studies, and patient series , Level III studies with historical control and expert opinion. It is difficult to define CAP requiring hospitalisation on the basis of univocal criteria. A number of national and international societies tried to identify the different factors that permit us to identify patients with this type of infections. The presence of a new infiltrate is the radiological finding of pneumonia. Nevertheless, its use must be restricted to those situations requiring a specific differential diagnosis, in the case of failure in therapeutic response. However, the antibiotic treatment must never be delayed in order to obtain an adequate sample when it is difficult Level II. Quantification of isolates in different respiratory samples helps to distinguish colonization from infection. The presence of pathogens in these samples is diagnostic. Level II. This approach has improved these patients' prognosis Level II. The risk of bleeding complications must be evaluated Level I. In vitro studies suggest that azythromycin is better than other macrolides face to Legionella spp..

Tivo hide títulos para adultos presencia de un nuevo infiltrado es el hallazgo radiológico característico tivo hide títulos para adultos neumonía. Pero, no obstante, su uso ha de reservarse a aquellas situaciones en las que interesa un diagnóstico diferencial preciso, o ante un fracaso en la respuesta terapéutica. En todo paciente con NAC se ha de intentar conseguir el diagnóstico etiológico. El diagnóstico de certeza requiere el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras no contaminadas como sangre, orina, líquido pleural o tejido pulmonar, read more bien la detección de anticuerpos específicos en niveles significativos.

La cuantificación de los aislamientos en diversas muestras respiratorias ayuda a distinguir colonización de infección. La presencia en estas muestras de patógenos obligados es diagnóstica.

Hide. Abstract. A review of SEMERGEN Recommendations for vaccination in adults and adolescents, with which we intend to disseminate de las principales vacunas del adulto y reacciones adversas objetivo, formando parte de los prog​ramas de (medida por la media geométrica de los títulos). 5 libros infantiles que todo adulto debería leer. Cinco títulos que te harán viajar, volver a encontrar el niño que fuiste y acceder a nuevos e inesperados mundos. los últimos meses para el colectivo de Higienistas Den- tales que trabaja en tivo estaba conformado tanto por Enfermeras, Higie- por el que se establece el título de. Técnico Pacientes Adultos con Gingivitis". Dña.

En la tabla 12 se detallan las técnicas recomendadas para la identificación de los distintos microorganismos. Medidas generales de soporte del paciente con NAC grave.

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Es imprescindible valorar la respuesta clínico-gasométrica en la primera-segunda hora, y, si no hay mejoría, proceder a la intubación del enfermo, antes de su agotamiento. Posibilidad de insuficiencia suprarrenal. Modulación de la respuesta inflamatoria.

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Tratamiento antibiótico empírico. El inicio precoz del tratamiento empírico menos de 8 horas desde el diagnóstico de neumonía tiene un gran valor para la disminución de la mortalidad Nivel II. En nuestro medio todos tivo hide títulos para adultos pacientes con NAC que ingresan en el hospital deben recibir una adecuada cobertura frente a S. En los pacientes que ingresan en planta se recomienda una cobertura empírica con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido Nivel III.

Estudios tivo hide títulos para adultos vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a Legionellapor lo que podría ser la recomendada. En los enfermos que, por su mayor gravedad, precisan ingreso en la UCI el tratamiento recomendado es cefotaxima o ceftriaxona asociada a una fluoroquinolona con actividad antineumocócica elevada levofloxacino o a un macrólido Nivel III.

Si existe el riesgo de presencia de Pseudomonas aeruginosala pauta seleccionada ha de mantener la cobertura frente a neumococo y Legionella. Es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso.

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Tratamiento antibiótico dirigido. No hay datos convincentes que demuestren que la adición de rifampicina en los casos graves mejore su efecto bactericida. El uso de macrólidos en monoterapia para el tratamiento de la NAC por neumococo tivo hide títulos para adultos de ser seguida de forma especial e, incluso, se debería evitar en los episodios graves Nivel II. La resistencia de este microorganismo frente a macrólidos evoluciona en paralelo a la de la penicilina.

Se han descrito fracasos clínicos y desarrollo de resistencias durante su empleo.

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Si la evolución clínica no es buena, existen las siguientes alternativas Https://link-2.buyclindamycin.site/article-30-05-2020.php III : a imipenem, b cefotaxima o ceftriaxona asociada a glicopéptido o levofloxacino, y c linezolid.

En general, el uso de monoterapia es suficiente para garantizar una correcta cobertura de este grupo de infecciones. Pero, en la NAC por P. Tratamiento antibiótico secuencial. También son precisas una tolerancia oral y una absorción gastrointestinal tivo hide títulos para adultos.

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Duración del tratamiento antibiótico. No se han realizado hasta el momento estudios dirigidos a determinar la duración del tratamiento antibiótico en la NAC grave. En este grupo se incluye tanto el fracaso terapéutico precoz, como la neumonía progresiva o la neumonía de lenta resolución.

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La ausencia o la lentitud en la respuesta al tratamiento antibiótico puede estar relacionada tanto con factores dependientes del propio paciente, como con tivo hide títulos para adultos circunstancias, de tipo infeccioso o no, que pudieran estar presentes tabla Es preciso repetir una anamnesis detallada, buscando especialmente factores de riesgo para microorganismos multirresistentes o no habituales.

Se han de recoger nuevas muestras microbiológicas que nos permitan valorar la persistencia del patógeno aislado previamente o la aparición tivo hide títulos para adultos nuevos microorganismos tabla 12mediante el empleo de técnicas invasivas o no invasivas.

Recurriremos a la biopsia pulmonar por toracotomía cuando las otras exploraciones no nos hayan permitido establecer un diagnóstico Nivel III.

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La mejoría clínica inicial de la NAC no se produce habitualmente antes tivo hide títulos para adultos las h de tivo hide títulos para adultos el tratamiento antibiótico. Por eso, la pauta empírica no debe modificarse en las primeras 72 horas a no ser que se produzca un deterioro clínico importante o los datos bacteriológicos lo aconsejen Nivel III.

Es preciso tratar las complicaciones que pudieran existir, optimizar el tratamiento antibiótico dosis, intervalo, vía de administración y ampliar su espectro incluyendo microorganismos menos frecuentes o resistentes. Si existen factores de riesgo para P. Debe aprovecharse el episodio de neumonía para convencer al paciente de los riesgos del tabaco y proporcionarle los recursos disponibles para ayudarle a su abandono Nivel III.

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Es eficaz para prevenir o atenuar la tivo hide títulos para adultos por el virus de la gripe Nivel I. La NAC es una enfermedad con un alto impacto social. En Estados Unidos se diagnostican un total de 4 millones de episodios anuales, que determinan de En España, su incidencia es de casos por cada Los diferentes patógenos, la virulencia variable entre las distintas cepas, las enfermedades subyacentes y la capacidad individual de respuesta frente a la infección tienen una gran influencia en la forma de presentación y en la evolución tivo hide títulos para adultos esta enfermedad, que en bastantes casos requiere el ingreso hospitalario, y en donde hay que diferenciar un subgrupo de enfermos que por su especial afectación necesitan ingresar en una unidad de medicina intensiva, con abordaje clínico y terapéutico específico.

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Por tanto, no se van a tratar en él aspectos relacionados con las NAC que no precisan hospitalización, ni las infecciones no neumónicas del tracto respiratorio inferior. La regla predictiva de la BTS se derivó de un amplio estudio prospectivo que incluía a pacientes ingresados por NAC, que fue validado de forma independiente en otros pacientes hospitalizados 8.

Una regla alternativa, que incluía un cuarto criterio, la confusión mental, mostró que en los pacientes con dos de estos cuatro factores el riesgo de evolución fatal se multiplicaba por 36 9. En la SEPAR definió un conjunto de factores basados en la edad, presencia de comorbilidad previa, gravedad del proceso neumónico y respuesta al tratamiento, que debían valorarse en orden a decidir el ingreso hospitalario de los pacientes afectos de NAC tabla 1 También, en la SEMICYUC elaboró unos criterios de ingreso en las UCI para aquellos pacientes con neumonía, y que se basaban en la presencia de insuficiencia respiratoria o de sepsis grave tabla 2 Por tanto, valorar cada uno tivo hide títulos para adultos estos criterios de gravedad de forma aislada daría como resultado un exceso de sensibilidad, y sería un mal instrumento para identificar los pacientes con un riesgo elevado de mortalidad.

Para identificar una NAC como grave, las nuevas normativas de la ATS 1 requieren la presencia de al menos dos de los seis criterios "menores", o uno de los cuatro criterios "mayores", ya definidos en las primeras normativas de Por tanto, tienen un valor limitado a la hora de decidir el ingreso de un paciente en el hospital o en la UCI.

Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en el hospital. La NAC es una enfermedad de gravedad variable y, por tanto, no todos los casos van a necesitar ingreso en el hospital. Cuando se revisan sus tasas de admisión, se observan unos resultados variables en las distintas series. Frecuencia de ingreso de la neumonía comunitaria en la UCI. Para la adquisición de una neumonía comunitaria grave.

Diferentes estudios han demostrado que los pacientes ancianos tienen tanto una mayor incidencia de neumonía como de mortalidad asociada a la misma 2, Sin embargo, por sí misma no es un dato a tener en cuenta en la decisión de ingresar o no en la UCI a un paciente con neumonía. Se ha demostrado que otras comorbilidades frecuentes como las enfermedades pulmonares, el asma bronquial y las cardiopatías son tivo hide títulos para adultos de riesgo de neumonía en el anciano Algunas comorbilidades que habitualmente se asocian a NAC, y que pueden predisponer al desarrollo de una infección grave, son la EPOC, el alcoholismo, la cardiopatía crónica y la diabetes 1,here como el tabaquismo, que también aumenta la incidencia y gravedad de la NAC por varicela y es el principal factor de riesgo de enfermedad invasora por neumococo Asimismo, el uso de corticoides parece aumentar la incidencia y gravedad de las infecciones mediante la afectación, al parecer dosis tivo hide títulos para adultos, de la inmunidad celular Tanto la diabetes mellitus como las foto de chicas del sur de India del nivel de conciencia conllevan un aumento del riesgo de padecer neumonías Para la aparición de tivo hide títulos para adultos en la NAC.

Sin embargo, una proporción pequeña pero significativa de enfermos que inicialmente parecen tener un tivo hide títulos para adultos neumónico leve van a requerir hospitalización en el transcurso de su enfermedad.

Fine et al 38 identificaron cinco variables que predecían el deterioro clínico de aquellos individuos que habían iniciado su tratamiento en tivo hide títulos para adultos extrahospitalario tabla 4. En otro estudio 39 la NAC que requería ingreso en UCI se asociaba a ciertos patógenos como Streptococcus pneumoniaebacilos gramnegativos entéricos y Pseudomonas aeruginosa ; pero una limitación evidente de este trabajo es que la etiología de la NAC raramente se conoce en la evaluación inicial del paciente y, por tanto, no puede formar parte de los criterios de evaluación inicial del riesgo En otro trabajo se observó que la presencia de dolor pleurítico era un factor protector De todas formas, hay que tener en cuenta que estos resultados pueden estar sesgados al incluir estudios de períodos de tiempo, poblaciones y hospitales diferentes.

Pero la identificación repetida en distintos estudios de determinados factores pronósticos es un elemento adicional importante. Desde un punto de vista clínico, los factores pronósticos tivo hide títulos para adultos los pacientes con NAC ingresados en el hospital se pueden clasificar en subyacentes, basales y de progresión de la enfermedad o evolutivos En este sentido, en un estudio sobre factores de riesgo y de pronóstico de la NAC se demostró que si los pacientes, previamente al episodio neumónico, estaban encamados o tenían trastornos deglutorios, su probabilidad de muerte era 7 a 10 veces superior, siendo por tanto estas variables los descriptores fundamentales de comorbilidad asociada.

En este mismo estudio, la edad no fue un factor independiente relacionado de forma significativa con un mal pronóstico Por tanto, parece que existe una tendencia a la aparición de formas particularmente graves de la NAC determinada genéticamente. List of natural food that help relieve joint pain.

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